Sociálna poisťovňa,
pobočka .......................................

Zaplatenie poistného na dôchodkové poistenie dodatočne
podľa § 142 ods. 3 zákona č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení 
v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“)	

Priezvisko, meno, titul:				
rodné číslo:					
										
Trvalé bydlisko					
Ulica, číslo:					
Obec, PSČ:					

Zaplatím poistné na dôchodkové poistenie dodatočne za obdobie:	
	
									Dôvod dodatočného zaplatenia	
Od: 	do: 	vymeriavací základ:				 	
										
Od: 	do: 	vymeriavací základ: 		 	
										
Od: 	do: 	vymeriavací základ: 		 	

										
V okienku "Dôvod dodatočného zaplatenia" jedno 
z nasledujúcich čísiel znamená:				
										
1. obdobie prerušenia sociálneho poistenia podľa § 26 zákona
2. obdobie postavenia fyzickej osoby podľa § 4 ods. 1 písm. d) zákona			
3. obdobie zaradenia do evidencie nezamestnaných občanov,						
 4. obdobie sústavnej prípravy na povolanie štúdiom na strednej 
     alebo na vysokej škole po dovŕšení 16 rokov veku.	

	Dátum 					podpis 			

										

Prílohy: