Hlásenie úrazu na účely nemocenského
(Potvrdenie odovzdajte pobočke Sociálnej poisťovne, bez predloženia vypísaného a podpísaného potvrdenia nebude nemocenské vyplatené.)

Meno a priezvisko ............................................................................................
Rodné  číslo .................................................................
Adresa trvalého/prechodného pobytu
..........................................................................................................................
Poistný vzťah*................................................................................................... 
Názov a adresa zamestnávateľa**
..........................................................................................................................
1.	Miesto, dátum a hodina, kedy úraz vznikol
.........................................................................................................................
2.	Ako došlo k  úrazu (opísať okolnosti úrazu)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.	V čase vzniku úrazu som bol(a) pod vplyvom alkoholu alebo iných návykových látok	áno  - nie ***	  
        
4.	Úraz som utrpel(a) pri spáchaní úmyselného trestného činu    áno – nie***    
        
5.	Úraz zavinila iná osoba        áno - nie ***
Meno, priezvisko a adresa ........................................................................
6.	Mená, priezviská a adresy svedkov úrazu ................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................
7.	Úraz vyšetroval orgán Policajného zboru Slovenskej republiky
Názov ...............................................................................................................
Adresa ........................................................Číslo konania ...............................

Vyhlasujem, že uvedené údaje sú pravdivé. Som si vedomý(á), že v prípade ich nesprávnosti, som povinný(á) vrátiť prijaté sumy nemocenského.
                                                                    
Dátum a podpis poistenca  ..............................................................................
Poznámky

* zamestnanec, povinne nemocensky poistená samostatne zárobkovo činná osoba, dobrovoľne nemocensky poistená osoba,
** uvedie sa v prípade zamestnanca,
*** nevyhovujúce prečiarknite.

Poučenie

1.	V zmysle § 110 ods. 1 zákona č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení nárok na nemocenské zaniká dňom právoplatnosti rozhodnutia súdu, podľa ktorého bol poistenec právoplatne odsúdený za úmyselný trestný čin, v dôsledku ktorého sa stal dočasne práceneschopným. Poistenec je povinný zaslať platiteľovi nemocenského právoplatný rozsudok súdu, ktorým bol odsúdený za úmyselný trestný čin, ihneď po nadobudnutí právoplatnosti rozsudku súdu.
2.	V zmysle § 111 ods. 1 zákona č. 461/2003 Z. z. suma nemocenského je polovica sumy nemocenského, ak sa poistenec stal dočasne práceneschopným v dôsledku stavu, ktorý si privodil sám požitím alkoholu alebo v dôsledku zneužitia iných návykových látok.
3.	Podľa § 227 ods. 3 zákona č. 461/2003 Z. z. v znení zákona č. 555/2007 Z. z. poistenec je povinný príslušnej organizačnej zložke Sociálnej poisťovne preukázať skutočnosti rozhodujúce na vznik nároku na dávku, trvanie nároku na dávku, zánik nároku na dávku, nároku na jej výplatu a jej sumu. Príjemca dávky je povinný do ôsmich dní oznámiť príslušnej organizačnej zložke Sociálnej poisťovne zmenu v skutočnostiach rozhodujúcich na trvanie nároku na dávku, zánik nároku na dávku, nároku na jej výplatu a jej sumu. Ak bol poistenec alebo príjemca dávky písomne vyzvaný príslušnou organizačnou zložkou Sociálnej poisťovne, aby preukázal tieto skutočnosti, je povinný výzve vyhovieť v lehote do ôsmich dní odo dňa doručenia výzvy, ak organizačná zložka Sociálnej poisťovne neurčila inú lehotu.