Pre kompletnú funkčnosť aplikácie je potrebné povoliť JavaScript
Štátny ústav pre kontrolu liečiv, Kvetná 11, 825 08, Bratislava
Telefón: +421-2-50701 123
Email: sukl@sukl.sk
Pole [nové]
IČO: 00165221
DIČ: 2020857036
IBAN: SK34 8180 0000 0070 0013 3673
maskovanie
Hlásenie podozrenia na nežiadúci účinnok lieku
Kontaktné údaje zasielateľa
Titul
*
Meno
Priezvisko
Telefón
Email
Ulica a číslo
PSČ
Mesto
Údaje o pacientovi
Iniciály pacienta
Dátum narodenia
Hmotnosť (kg)
Výška (cm)
Pohlavie
Uvádza sa v prípade MRP. DCP
Reakcia
Reakcia/udalosť
Začiatok reakcie/udalosti (dátum)
Aký bol priebeh reakcie?
Skončenie reakcie/udalosti (dátum)
Pridať
Odobrať
Závažný účinok - vyberte z uvedených možností
účinok spôsobujúci úmrtie
život ohrozujúci účinok
účinok vedúci k hospitalizácii alebo jej predĺženiu
zdravotné postihnutie/porucha funkcie
vrodená odchýlka/znetvorenie
iný medicínsky významný stav
Liek
Vzťah lieku k reakcii
Názov lieku
Číslo šarže (č.š /Lot)
Dávkovanie lieku (text)
Indikácia / na čo sa liek použil
Začiatok užívania
Dátum posledného podania
Činnosť vykonaná s liekom (čo sa urobilo s liekom?)
Objavila sa reakcia po opakovanom podaní?
Stručný opis prípadu, vyšetrenia, liečba nežiaducej reakcie a iné dôležité informácie
Pridať
Odobrať
Uložené formuláre
1.1
123
http://schemas.gov.sk/form/00165221_neziaduci_ucinnok_lieku/1.1