Týmto podávam sťažnosť na ..... (uviesť proti komu sťažnosť smeruje), ktorý/á mi svojou činnosťou/nečinnosťou (resp. konaním/nekonaním) spôsobil/a ..... (uviesť na aké konkrétne nedostatky poukazuje v dôsledku porušenia akých právnych predpisov a ich dôsledky pre sťažovateľa).
Vzhľadom na horeuvedené skutočnosti sa domáham, aby ..... (konkrétne uviesť, čoho sa sťažovateľ domáha).