044.Žiadosť o dodatočné povolenie na zvláštne užívanie miestnej komunikácie - rozkopávky, pretláčania (porucha vedenia v pozemnej komunikácii) FO

Mesto Nitra: Mestský úrad Nitra, Štefánikova trieda 60, 950 06 Nitra

Telefón: 037/65 02 111

IBAN: SK0409000000005028001139

IČO: 00308307

DIČ: 2021102853

E-mail: info@nitra.sk

Žiadosť o dodatočné povolenie na zvláštne užívanie miestnej komunikácie - rozkopávky, pretláčania (porucha vedenia v pozemnej komunikácii)

Žiadateľ - Fyzická osoba

Titul pred menom

Vybrať

Meno *

Rodné číslo

Titul za menom

Vybrať

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Adresa trvalého pobytu

Štát

Vybrať

Obec *

Vybrať

Ulica *

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č. *

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Adresa prechodného pobytu (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Štát

Vybrať

Obec

Vybrať

Ulica

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č.

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Pridať Odobrať

Adresa pre doručenie (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Štát

Vybrať

Obec

Vybrať

Ulica

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č.

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Pridať Odobrať

Kontakt

Telefónne číslo

E-mailová adresa

Pridať Odobrať

Predmet žiadosti

Na ulici *

Katastrálne územie

Opis havarijného stavu *

V termíne od / do *

Číslo domu

Číslo parcely

S konečnou úpravou rozkopaného priestoru najneskôr do *

čím bude verejné priestranstvo narušené v dole uvedenom rozsahu

Vozovka (m2)

Chodník (m2)

Cestná zeleň (m2)

Iné (m2)

š x d (m)

spôsob realizácie

Zodpovedný za dodržanie podmienok povolenia v čase rozkopávky je (pridať len v prípade, že zodpovedná osoba je iná osoba ako žiadateľ)

Zodpovedná osoba FO

Titul pred menom

Vybrať

Meno *

Rodné číslo

Titul za menom

Vybrať

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Adresa trvalého pobytu

Štát

Vybrať

Obec *

Vybrať

Ulica *

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č. *

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Adresa pre doručenie (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Štát

Vybrať

Obec

Vybrať

Ulica

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č.

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Pridať Odobrať

Kontakt

Telefónne číslo

E-mailová adresa

Pridať Odobrať

Zodpovedná osoba PO

Obchodné meno *

IČO *

Adresa - Sídlo / Miesto podnikania

Štát

Vybrať

Obec *

Vybrať

Ulica *

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č. *

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Adresa pre doručenie (vyplňte ak je adresa iná ako Adresa - Sídlo / Miesto podnikania)

Štát

Vybrať

Obec

Vybrať

Ulica

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č.

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Pridať Odobrať

Oprávnená osoba

Titul pred menom

Vybrať

Meno

Funkcia

Titul za menom

Vybrať

Priezvisko

Pridať Odobrať

Kontakt

Telefónne číslo

E-mailová adresa

Pridať Odobrať

Žiadateľ prehlasuje, že:

v zmysle platného zákona o pozemných komunikáciách (cestný zákon) dodržal ohlasovaciu povinnosť a do 12 hod. od zistenia poruchy oznámil jej vznik vlastníkovi alebo správcovi pozemnej komunikácie

práce na oprave poruchy pozemného vedenia boli vykonané v hore uvedenom termíne a bola zabezpečená ochrana účastníkov cestnej premávky a všetky bezpečnostné predpisy

Ochrana osobných údajov

Žiadateľ ako dotknutá osoba v súlade s ustanovením § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon), poskytuje Mestu Nitra, ako prevádzkovateľovi, súhlas so spracovaním osobných údajov uvedených v tejto žiadosti a jej požadovaných prílohách, a to za účelom bezpečnej a zámenu vylučujúcej identifikácie dotknutej osoby s tým, že je oprávnený tento súhlas písomne odvolať v prípade preukázateľného porušenia zákona zo strany prevádzkovateľa. Odvolanie musí byť urobené písomne a preukázateľne doručené Mestu Nitra. Doba platnosti súhlasu sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby. Prevádzkovateľ týmto prehlasuje, že osobné údaje dotknutej osoby bude spracovávať plne v súlade s ustanoveniami zákona.

Notifikácie

Zasielanie upozornení

ŽiadneeDeskSMSE-mail

Kontakt

NITRA je moderné a otvorené mesto pre všetkých