Pre kompletnú funkčnosť aplikácie je potrebné povoliť JavaScript
Mesto Nitra: Mestský úrad Nitra, Štefánikova trieda 60, 950 06 Nitra
Telefón: 037/65 02 111
IBAN: SK0409000000005028001139
IČO: 00308307
DIČ: 2021102853
E-mail: info@nitra.sk
Žiadosť o pridelenie bytu v dome s opatrovateľskou službou (DOS)
Žiadateľ - Fyzická osoba
Titul pred menom
ZiadatelFODetailTitulPred_PrefixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0062
Vybrať
ZiadatelFODetailTitulPred_PrefixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0062
ZiadatelFODetailTitulPred_PrefixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0062
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Meno
*
Rodné číslo
Dátum narodenia
*
Rodinný stav
ženatý/vydatá
rozvedený/á
slobodný/á
iné
Titul za menom
ZiadatelFODetailTitulZa_PostfixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0063
Vybrať
ZiadatelFODetailTitulZa_PostfixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0063
ZiadatelFODetailTitulZa_PostfixQualificationAffix
REPMON
SUSR_0063
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Priezvisko
*
Rodné priezvisko
Miesto narodenia
Národnosť
Adresa trvalého pobytu
Štát
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
*
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
*
Kraj
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
*
Okres
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Adresa prechodného pobytu (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)
Štát
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
Vybrať
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaStat_Country
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
Kraj
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
Okres
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
ZiadatelFOPrechodnyPobytAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Pridať
Odobrať
Adresa pre doručenie (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)
Štát
ZiadatelFODorucenieAdresaStat_Country
SUSR_0859
Vybrať
ZiadatelFODorucenieAdresaStat_Country
SUSR_0859
ZiadatelFODorucenieAdresaStat_Country
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
ZiadatelFODorucenieAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
ZiadatelFODorucenieAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
ZiadatelFODorucenieAdresaObec_Municipality
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
Kraj
ZiadatelFODorucenieAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
ZiadatelFODorucenieAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
ZiadatelFODorucenieAdresaKraj_Region
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
Okres
ZiadatelFODorucenieAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
ZiadatelFODorucenieAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
ZiadatelFODorucenieAdresaOkres_County
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Pridať
Odobrať
Kontakt
Telefónne číslo
*
E-mailová adresa
Príjem žiadateľa
Dôchodok
Druh dôchodku
Starobný
Predčasný starobný
Invalidný
Výsluhový
Vdovský
Sirotský
Výška dôchodku
Pridať
Odobrať
Iný príjem
Druh príjmu
Príjem zo závislej činnosti
Príjem z podnikania
Príjem z prenájmu majetku
Prenájom majetku
Prijaté výživné
Dávka v hmotnej núdzi
Opatrovateľský príspevok
Rodičovský príspevok
Výnosy z cenných papierov
Dávka v nezamestnanosti
Iná sociálna dávka
Iné príjmy
Výška príjmu
Pridať
Odobrať
Máte trvalý pobyt na území mesta Nitra minimálne 2 roky?
Áno
Nie
Rozhodnutie o posúdení odkázanosti na opatrovateľskú službu
Číslo rozhodnutia
*
Rozhodnutie vydal
*
Poznámka: V prípade, že rozhodnutie bolo vydané inou obcou, je povinné uvedené rozhodnutie priložiť ako prílohu k tejto žiadosti.
Rozhodnutie vydané dňa
*
Dátum právoplatnosti rozhodnutia
*
Údaje o deťoch, prípadne iných rodinných príslušníkoch
Dieťa
Meno
*
Telefónne číslo
Priezvisko
*
Bydlisko (vyplňte v prípade ak nie je totožné s adresou trvalého pobytu žiadateľa)
Štát
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaStat_Country_Child
SUSR_0859
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaStat_Country_Child
SUSR_0859
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaStat_Country_Child
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
*
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality_Child
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality_Child
REPMON
SUSR_0025
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality_Child
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
*
Kraj
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region_Child
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region_Child
REPMON
SUSR_0023
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region_Child
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
*
Okres
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaOkres_County_Child
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaOkres_County_Child
REPMON
SUSR_0024
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaOkres_County_Child
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Pridať
Odobrať
Iný rodinný príslušník
Meno
*
Vzťah
*
manžel/manželka
syn/dcéra
matka/otec
druh/družka
vnuk/vnučka
iný
Priezvisko
*
Telefónne číslo
Bydlisko
Štát
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaStat_Country_RodinnyPrislusnik
SUSR_0859
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaStat_Country_RodinnyPrislusnik
SUSR_0859
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaStat_Country_RodinnyPrislusnik
SUSR_0859
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
*
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality_RodinnyPrislusnik
REPMON
SUSR_0025
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality_RodinnyPrislusnik
REPMON
SUSR_0025
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaObec_Municipality_RodinnyPrislusnik
REPMON
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
*
Kraj
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region_RodinnyPrislusnik
REPMON
SUSR_0023
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region_RodinnyPrislusnik
REPMON
SUSR_0023
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaKraj_Region_RodinnyPrislusnik
REPMON
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č.
*
Okres
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaOkres_County_RodinnyPrislusnik
REPMON
SUSR_0024
Vybrať
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaOkres_County_RodinnyPrislusnik
REPMON
SUSR_0024
ZiadatelFOTrvalyPobytAdresaOkres_County_RodinnyPrislusnik
REPMON
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
Or.č.
Pridať
Odobrať
Pridať
Odobrať
Údaje o súčasnej bytovej situácií (povinné)
Obývam
*
Rodinný dom
Časť rodinného domu
Byt v bytovom dome
Byt obecný
Byt družstevný
Časť bytu obecného
Časť bytu družstevného
Útulok pre bezdomovcov
Iný
V prípade možnosti "iný" špecifikujte daný priestor
Typ vlastníctva
*
v osobnom vlastníctve
spoluvlastníctvo
v podnájme
Bývam sám / sama
Áno
Nie
alebo spolu s:
Meno
Vzťah
manžel/manželka
syn/dcéra
matka/otec
druh/družka
vnuk/vnučka
iný
Priezvisko
Pridať
Odobrať
Dôvody
Dôvody žiadosti o pridelenie bytu v DOS (popis súčasnej bytovej situácie):
*
Mám záujem o pridelenie bytu v:
DOS 1, ul. Janka Kráľa 2 - garsónka
DOS 1, ul. Janka Kráľa 2 - dvoj-garsónka
DOS 3, ul. Bernolákova
V prípade pridelenia bytu v DOS prehlasujem, že (len pre vlastníkov bytu/domu):
Byt
Dom
predám
darujem
iné
Iné
Vyhlásenia
Budem dodržiavať Interný domový poriadok DOS.
Nebudem narušovať spolunažívanie a medziľudské vzťahy, čo by malo za následok moje vysťahovanie.
Ak sa stanem nepohyblivým/nepohyblivou a trvale pripútaným/pripútanou na lôžko, budem súhlasiť s umiestnením do príslušného Zariadenia sociálnych služieb.
Všetky údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé.
Čestne vyhlasujem, že nemám voči mestu Nitra nedoplatky na miestnych daniach.
Čestné vyhlásenie o majetkových pomeroch
Vyhlasujem na svoju česť, že moje majetkové pomery, ako aj majetkové pomery ďalších so mnou spoločne posudzovaných osôb sú nasledovné:
1. Nehnuteľnosti
rodinný dom, byt v osobnom vlastníctve
*
Áno
Nie
nehnuteľnosti vlastnené za obdobie 2 rokov pred podaním žiadosti
*
Áno
Nie
uveďte vlastnené nehnuteľnosti:
*
dôvod zániku vlastníctva nehnuteľnosti
*
rekreačná chata, chalupa
*
Áno
Nie
orná pôda, záhrada
*
Áno
Nie
iné
*
2. Úspory a cenné papiere
úspory
*
Áno
Nie
cenné papiere
*
Áno
Nie
ak áno, v sume €
*
ak áno, v sume €
*
3. Miestnosti neslúžiace na bývanie, ktoré neslúžia na bezprostredné uspokojovanie životných potrieb:
garáže
*
Áno
Nie
skladištia
*
Áno
Nie
ateliéry
*
Áno
Nie
iné
*
4. Hnuteľné veci vysokej hodnoty
zbierky vyššej hodnoty (známky, zlato)
*
Áno
Nie
motorové vozidlo (á)
*
Áno
Nie
iné hnuteľné veci vysokej hodnoty, ktoré neslúžia na bezprostredné uspokojovanie životných a osobných potrieb
*
Áno
Nie
5. Iné finančné príjmy
mimopracovný úväzok
*
Áno
Nie
iné príjmy
*
Áno
Nie
koľko
*
ak áno, aké príjmy
*
Vyhlasujem na svoju česť, že tieto údaje sú pravdivé a úplné. Som si vedomý (á) právnych následkov nepravdivého čestného vyhlásenia, na ktoré ma upozornil overujúci orgán v zmysle §21 zákona č.372/1990 Zb.
Ochrana osobných údajov
Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich osobných údajov poskytnutých Mestu Nitra, so sídlom Štefánikova tr. 60, Nitra, podľa zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti o pridelení bytu osobitného určenia v DOS a vedenia evidencie žiadosti v súlade s osobitnými právnymi predpismi v oblasti archívnictva a registratúry.
Notifikácie
Zasielanie upozornení
Žiadne
eDesk
SMS
E-mail
Kontakt
Copyright © 2015, mesto Nitra - Všetky práva vyhradené
NITRA je moderné a otvorené mesto pre všetkých
Uložené formuláre
1.0
2014
http://schemas.gov.sk/form/00308307.A0000765.000000182.ZiadostPridelenieBytuDOS_FO/1.0