122.Žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu (FO)

Mesto Nitra: Mestský úrad Nitra, Štefánikova trieda 60, 950 06 Nitra

Telefón: 037/65 02 111

IBAN: SK0409000000005028001139

IČO: 00308307

DIČ: 2021102853

E-mail: info@nitra.sk

Žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu

Žiadateľ - Fyzická osoba

Titul pred menom

Vybrať

Meno *

Rodné číslo

Rodinný stav

Titul za menom

Vybrať

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Občianstvo

Vybrať

Sociálna rola žiadateľa

Adresa trvalého pobytu

Štát

Vybrať

Obec *

Vybrať

Ulica *

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č. *

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Adresa prechodného pobytu (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Štát

Vybrať

Obec

Vybrať

Ulica

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č.

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Pridať Odobrať

Adresa pre doručenie (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Štát

Vybrať

Obec

Vybrať

Ulica

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č.

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Pridať Odobrať

Kontakt

Telefónne číslo *

E-mailová adresa

Kontaktná osoba

Kontaktná osoba na komunikáciu s úradom - iná ako žiadateľ

Vzťah k žiadateľovi

Titul pred menom

Vybrať

Meno *

Rodinný stav

Titul za menom

Vybrať

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Občianstvo

Vybrať

Sociálna rola žiadateľa

Adresa trvalého pobytu

Štát

Vybrať

Obec *

Vybrať

Ulica *

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č. *

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Adresa prechodného pobytu (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Štát

Vybrať

Obec

Vybrať

Ulica

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č.

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Pridať Odobrať

Adresa pre doručenie (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Štát

Vybrať

Obec

Vybrať

Ulica

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č.

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Pridať Odobrať

Kontakt

Telefónne číslo

E-mailová adresa

Pridať Odobrať

Zákonný zástupca žiadateľa - Fyzická osoba

Žiadateľ nie je spôsobilý na právne úkony aj je ustanovený zákonný zástupca/opatrovník

Titul pred menom

Vybrať

Meno *

Rodné číslo

Titul za menom

Vybrať

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Adresa trvalého pobytu

Štát

Vybrať

Obec *

Vybrať

Ulica *

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č. *

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Adresa pre doručenie (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Štát

Vybrať

Obec

Vybrať

Ulica

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č.

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Pridať Odobrať

Kontakt

Telefónne číslo

E-mailová adresa

Pridať Odobrať

Určenie osoby na vykonanie sociálnej posudkovej činnosti

Žiadateľ

Titul pred menom

Vybrať

Meno *

Titul za menom

Vybrať

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Adresa trvalého pobytu

Štát

Vybrať

Obec *

Vybrať

Ulica *

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č. *

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Kontakt

Telefónne číslo

E-mailová adresa

Určená osoba

Titul pred menom

Vybrať

Meno *

Titul za menom

Vybrať

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Adresa trvalého pobytu

Štát

Vybrať

Obec *

Vybrať

Ulica *

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č. *

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Kontakt

Telefónne číslo

E-mailová adresa

Poberateľ dôchodku (ov)

Žiadateľ poberá dôchodok

Druh dôchodku

Poberateľ od

Pridať Odobrať

Príjmové pomery žiadateľa

Čistý mesačný príjem zo závislej činnosti

Dávka v nezamestnanosti

Prídavky na deti

Príspevok za opatrovanie

Iné

Nemocenské dávky

Dôchodok (sumárne)

Rodičovský príspevok

Výživné

Dávka v hmonej núdzi

Sociálna služba

Druh sociálnej služby *

Žiadateľ už bol umiestnený v zariadení soc. služieb, bola mu poskytnutá sociálna služba *

ÁnoNie

Dôvod žiadosti o sociálnu službu *

Názov zariadenia, popis poskytovanej služby

Ochrana osobných údajov

Žiadateľ ako dotknutá osoba v súlade s ustanovením § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon), poskytuje Mestu Nitra, ako prevádzkovateľovi, súhlas so spracovaním osobných údajov uvedených v tejto žiadosti a jej požadovaných prílohách, a to za účelom bezpečnej a zámenu vylučujúcej identifikácie dotknutej osoby s tým, že je oprávnený tento súhlas písomne odvolať v prípade preukázateľného porušenia zákona zo strany prevádzkovateľa. Odvolanie musí byť urobené písomne a preukázateľne doručené Mestu Nitra. Doba platnosti súhlasu sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby. Prevádzkovateľ týmto prehlasuje, že osobné údaje dotknutej osoby bude spracovávať plne v súlade s ustanoveniami zákona.

Notifikácie

Zasielanie upozornení

ŽiadneeDeskSMSE-mail

Kontakt

NITRA je moderné a otvorené mesto pre všetkých