126.Žiadosť o poskytnutie stravovania v jedálni

Mesto Nitra: Mestský úrad Nitra, Štefánikova trieda 60, 950 06 Nitra

Telefón: 037/65 02 111

IBAN: SK0409000000005028001139

IČO: 00308307

DIČ: 2021102853

E-mail: info@nitra.sk

Žiadosť o poskytovanie sociálnej služby v jedálni

Žiadateľ - Fyzická osoba

Titul pred menom

Vybrať

Meno *

Rodné číslo

Rodinný stav *

Dátum narodenia *

Titul za menom

Vybrať

Priezvisko *

Štátne občianstvo

Vybrať

Sociálna rola žiadateľa

Adresa trvalého pobytu

Štát

Vybrať

Obec *

Vybrať

Ulica *

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č. *

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Adresa prechodného pobytu (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Štát

Vybrať

Obec

Vybrať

Ulica

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č.

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Pridať Odobrať

Adresa pre doručenie (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Štát

Vybrať

Obec

Vybrať

Ulica

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č.

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Pridať Odobrať

Kontakt

Telefónne číslo *

E-mailová adresa

Kontaktná osoba

Kontaktná osoba na komunikáciu s úradom - iná ako žiadateľ

Vzťah k žiadateľovi

Titul pred menom

Vybrať

Meno *

Rodné číslo

Telefónne číslo

Titul za menom

Vybrať

Priezvisko *

E-mailová adresa

Adresa trvalého pobytu

Štát

Vybrať

Obec *

Vybrať

Ulica *

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č. *

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Pridať Odobrať

Zákonný zástupca žiadateľa - Fyzická osoba

Žiadateľ nie je spôsobilý na právne úkony a je ustanovený zákonný zástupca/opatrovník

Titul pred menom

Meno

Rodné číslo

Titul za menom

Priezvisko

Adresa trvalého pobytu

Štát

Vybrať

Obec *

Vybrať

Ulica *

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č. *

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Adresa pre doručenie (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Štát

Vybrať

Obec

Vybrať

Ulica

Kraj

Vybrať

Časť obce

Súp.č.

Okres

Vybrať

PSČ

Or.č.

Pridať Odobrať

Poberateľ dôchodku (ov)

Žiadateľ poberá dôchodok

Druh dôchodku *

Poberateľ od *

Pridať Odobrať

Príjmové pomery žiadateľa

Čistý mesačný príjem zo závislej činnosti

Dávka v nezamestnanosti

Prídavky na deti

Príspevok za opatrovanie

Iné

Nemocenské dávky

Dôchodok (sumárne) *

Rodičovský príspevok

Výživné

Dávka v hmonej núdzi

Čestné vyhlásenie - príjem

Čestne vyhlasujem, že nemám ďalší iný príjem okrem vyššie uvedených

Sociálna služba - stravovanie v jedálni

Spôsob stravovania - miesto *

Diétna strava

Dôvod žiadosti o sociálnu službu

Poznámka *

Donášková služba sa poskytuje len žiadateľovi,  ktorý je ZŤP,  prípadne uznaný za osobu s nepriaznivým zdravotným stavom alebo dosiahol dôchodkový vek.

Čestné vyhlásenie

Vyhlasujem na svoju česť, že nemám zabezpečené nevyhnutné podmienky na uspokojovanie základných životných potrieb, a z tohto dôvodu nemám možnosť si zabezpečiť stravovanie iným spôsobom než požadujem v žiadosti.

Ďalej čestne vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú úplné a pravdivé.

Som si vedomý (á) administratívnoprávnych následkov v zmysle § 21 ods. 1 písm. b) zákona č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov, prípadne trestnoprávnych následkov nepravdivého čestného vyhlásenia v zmysle § 221 Trestného zákona.

Ochrana osobných údajov

Žiadateľ ako dotknutá osoba v súlade s ustanovením § 7 od. 1 a 2 zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov (ďalej len „zákon), poskytuje Mestu Nitra ako prevádzkovateľovi súhlas so spracovaním všetkých v tejto žiadosti uvedených osobných údajov dotknutej osoby, a to za účelom bezpečnej a zámenu vylučujúcej identifikácie dotknutej osoby s tým, že je oprávnený tento súhlas písomne odvolať v prípade preukázateľného porušenia zákona zo strany prevádzkovateľa. Doba platnosti súhlasu sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby. Prevádzkovateľ týmto prehlasuje, že osobné údaje dotknutej osoby bude spracovávať plne v súlade s ustanoveniami zákona

Notifikácie

Zasielanie upozornení

ŽiadneeDeskSMSE-mail

Kontakt

NITRA je moderné a otvorené mesto pre všetkých