Formulár je kompletne vyplnený
Formulár nie je kompletne vyplnený
ŽIADOSŤ O POSKYTOVANIE SOCIÁLNEJ SLUŽBY
ambulantné a terénne sociálne služby
v zmysle zákona č. 448/2008 Z. z. v znení neskorších predpisov
Typ osoby
Chyba:
Fyzická osoba
Otázka
/
Späť
Žiadateľ
Osobné údaje
Typ identifikátora
Chyba:
Titul pred menom
(nepovinný údaj)
Chyba:
Odobrať
Pridať
Meno
Chyba:
Priezvisko
Chyba:
Rodné priezvisko
(nepovinný údaj)
Chyba:
Titul za menom
(nepovinný údaj)
Chyba:
Odobrať
Pridať
Rodné číslo
Rodné číslo vypĺňajte s lomkou. Napríklad: 911103/2271
Chyba:
Dátum narodenia
Chyba:
Deň
Mesiac
Rok
Miesto narodenia
(nepovinný údaj)
Chyba:
Pohlavie
(nepovinný údaj)
Chyba:
Muž
Žena
Nešpecifikované
Rodinný stav
(nepovinný údaj)
Chyba:
Titul pred menom
(nepovinný údaj)
Chyba:
Odobrať
Pridať
Meno
Chyba:
Priezvisko
Chyba:
Titul za menom
(nepovinný údaj)
Chyba:
Odobrať
Pridať
Obchodné meno
Chyba:
Právna forma
Chyba:
Typ identifikátora
Chyba:
IČO
Chyba:
Typ identifikátora
Chyba:
DIČ
Chyba:
Dátum vzniku organizácie
Chyba:
Plné meno právnickej osoby / Názov
Chyba:
Typ identifikátora
Chyba:
IČO
Chyba:
Typ identifikátora
Chyba:
DIČ
(nepovinný údaj)
Chyba:
Právna forma
(nepovinný údaj)
Chyba:
Osobné údaje druha/družky
Meno
(nepovinný údaj)
Chyba:
Priezvisko
(nepovinný údaj)
Chyba:
Otázka
/
Späť
Žiadateľ
Kontakty
Typ telefónu
Chyba:
Telefónne číslo
Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare. Napríklad: +421 903 999 999
Chyba:
Odobrať
Pridať
Emailová adresa
(nepovinný údaj)
Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.sk
Chyba:
Odobrať
Pridať
Typ telefónu
Chyba:
Telefónne číslo
Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare. Napríklad: +421 903 999 999
Chyba:
Odobrať
Pridať
Emailová adresa
(nepovinný údaj)
Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.sk
Chyba:
Odobrať
Pridať
Typ telefónu
Chyba:
Telefónne číslo
Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare. Napríklad: +421 903 999 999
Chyba:
Odobrať
Pridať
Emailová adresa
(nepovinný údaj)
Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.sk
Chyba:
Odobrať
Pridať
Otázka
/
Späť
Žiadateľ
Adresa trvalého bydliska
Štát
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región / Kraj
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Časť obce
(nepovinný údaj)
Chyba:
Poštové smerovacie číslo (ZIP)
(nepovinný údaj)
Chyba:
Ulica
(nepovinný údaj)
Ak obec nemá ulice, uveďte obec
Chyba:
Orientačné číslo
Chyba:
Súpisné číslo
Chyba:
Byt / Časť budovy
(nepovinný údaj)
Chyba:
Druh Adresy
(nepovinný údaj)
Chyba:
Trvalý pobyt
Prechodný pobyt
Pobyt v zahraničí
Tolerovaný pobyt
Obvyklý pobyt
Sídlo právnickej osoby
Miesto podnikania fyzickej osoby
Prevádzkáreň
Adresa miesta výkonu odbornej činnosti
Miesto prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia
Kontaktná adresa
Adresa miesta podnikania / sídlo
Štát
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región / Kraj
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Časť obce
(nepovinný údaj)
Chyba:
Poštové smerovacie číslo (ZIP)
(nepovinný údaj)
Chyba:
Ulica
(nepovinný údaj)
Ak obec nemá ulice, uveďte obec
Chyba:
Orientačné číslo
Chyba:
Súpisné číslo
Chyba:
Byt / Časť budovy
(nepovinný údaj)
Chyba:
P.O. BOX
(nepovinný údaj)
Chyba:
Druh Adresy
(nepovinný údaj)
Chyba:
Trvalý pobyt
Prechodný pobyt
Pobyt v zahraničí
Tolerovaný pobyt
Obvyklý pobyt
Sídlo právnickej osoby
Miesto podnikania fyzickej osoby
Prevádzkáreň
Adresa miesta výkonu odbornej činnosti
Miesto prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia
Kontaktná adresa
Adresa sídla spoločnosti
Štát
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región / Kraj
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Časť obce
(nepovinný údaj)
Chyba:
Poštové smerovacie číslo (ZIP)
(nepovinný údaj)
Chyba:
Ulica
(nepovinný údaj)
Ak obec nemá ulice, uveďte obec
Chyba:
Orientačné číslo
Chyba:
Súpisné číslo
Chyba:
Byt / Časť budovy
(nepovinný údaj)
Chyba:
P.O. BOX
(nepovinný údaj)
Chyba:
Druh Adresy
(nepovinný údaj)
Chyba:
Trvalý pobyt
Prechodný pobyt
Pobyt v zahraničí
Tolerovaný pobyt
Obvyklý pobyt
Sídlo právnickej osoby
Miesto podnikania fyzickej osoby
Prevádzkáreň
Adresa miesta výkonu odbornej činnosti
Miesto prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia
Kontaktná adresa
Otázka
/
Späť
Žiadateľ
Adresa prechodného bydliska
Štát
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región / Kraj
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Časť obce
(nepovinný údaj)
Chyba:
Poštové smerovacie číslo (ZIP)
(nepovinný údaj)
Chyba:
Ulica
(nepovinný údaj)
Ak obec nemá ulice, uveďte obec
Chyba:
Orientačné číslo
Chyba:
Súpisné číslo
Chyba:
Byt / Časť budovy
(nepovinný údaj)
Chyba:
Druh Adresy
(nepovinný údaj)
Chyba:
Trvalý pobyt
Prechodný pobyt
Pobyt v zahraničí
Tolerovaný pobyt
Obvyklý pobyt
Sídlo právnickej osoby
Miesto podnikania fyzickej osoby
Prevádzkáreň
Adresa miesta výkonu odbornej činnosti
Miesto prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia
Kontaktná adresa
Otázka
/
Späť
Žiadateľ
Kontakt na príbuzných
Meno
(nepovinný údaj)
Chyba:
Priezvisko
(nepovinný údaj)
Chyba:
Príbuzenský vztah
(nepovinný údaj)
Chyba:
Typ telefónu
Chyba:
Telefónne číslo
(nepovinný údaj)
Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare. Napríklad: +421 903 999 999
Chyba:
Emailová adresa
(nepovinný údaj)
Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.sk
Chyba:
Otázka
/
Späť
Údaje o poskytnutí sociálnych služieb a pomoci mestom
Druh požadovanej sociálnej služby
Poskytovanie odľahčovacej služby
Chyba:
Poskytovanie odľahčovacej služby
Poskytovanie opatrovateľskej služby
Chyba:
Poskytovanie opatrovateľskej služby
Poskytovanie prepravnej služby
Chyba:
Poskytovanie prepravnej služby
Požičavanie zdravotných pomôčok
Chyba:
Požičavanie zdravotných pomôčok
Poskytovanie sociálnej služby monitorovania a signalizácie potreby pomoci
Chyba:
Poskytovanie sociálnej služby monitorovania a signalizácie potreby pomoci
Poskytovanie stravovania v jedálni
Chyba:
Poskytovanie stravovania v jedálni
Žiadam o poskytovanie stravovania v jedálni na ulici
Chyba:
Poskytovanie socialného taxíka
Chyba:
Poskytovanie socialného taxíka
Forma sociálnej služby
Terénna
Chyba:
Terénna
Ambulantná
Chyba:
Ambulantná
Deň začatia poskytovania sociálnej služby
Chyba:
Čas poskytovania sociálnej služby
Chyba:
Na dobu určitu
Na dobu neurčitú
Deň konca poskytovania sociálnej služby
Chyba:
Otázka
/
Späť
Osoba žijúca so žiadateľom v domácnosti
Osobné údaje
Titul pred menom
(nepovinný údaj)
Chyba:
Odobrať
Pridať
Meno
(nepovinný údaj)
Chyba:
Priezvisko
(nepovinný údaj)
Chyba:
Titul za menom
(nepovinný údaj)
Chyba:
Odobrať
Pridať
Typ identifikátora
(nepovinný údaj)
Chyba:
Rodné číslo
(nepovinný údaj)
Rodné číslo vypĺňajte s lomkou. Napríklad: 911103/2271
Chyba:
Dátum narodenia
(nepovinný údaj)
Chyba:
Deň
Mesiac
Rok
Príbuzenský vzťah
(nepovinný údaj)
Chyba:
Typ telefónu
Chyba:
Telefónne číslo
(nepovinný údaj)
Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare. Napríklad: +421 903 999 999
Chyba:
Emailová adresa
(nepovinný údaj)
Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.sk
Chyba:
Otázka
/
Späť
Osoba žijúca so žiadateľom v domácnosti
Adresa
Štát
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región / Kraj
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Časť obce
(nepovinný údaj)
Chyba:
Poštové smerovacie číslo (ZIP)
(nepovinný údaj)
Chyba:
Ulica
(nepovinný údaj)
Ak obec nemá ulice, uveďte obec
Chyba:
Orientačné číslo
Chyba:
Súpisné číslo
Chyba:
Byt / Časť budovy
(nepovinný údaj)
Chyba:
Druh Adresy
(nepovinný údaj)
Chyba:
Trvalý pobyt
Prechodný pobyt
Pobyt v zahraničí
Tolerovaný pobyt
Obvyklý pobyt
Sídlo právnickej osoby
Miesto podnikania fyzickej osoby
Prevádzkáreň
Adresa miesta výkonu odbornej činnosti
Miesto prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia
Kontaktná adresa
Odobrať osobu
Pridať osobu
Otázka
/
Späť
Ďalší príbuzní, resp. ďalšie kontaktné osoby
Osobné údaje
Titul pred menom
(nepovinný údaj)
Chyba:
Odobrať
Pridať
Meno
(nepovinný údaj)
Chyba:
Priezvisko
(nepovinný údaj)
Chyba:
Titul za menom
(nepovinný údaj)
Chyba:
Odobrať
Pridať
Dátum narodenia
(nepovinný údaj)
Chyba:
Deň
Mesiac
Rok
Príbuzenský vzťah
(nepovinný údaj)
Chyba:
Typ telefónu
Chyba:
Telefónne číslo
(nepovinný údaj)
Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare. Napríklad: +421 903 999 999
Chyba:
Emailová adresa
(nepovinný údaj)
Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.sk
Chyba:
Otázka
/
Späť
Ďalší príbuzní, resp. ďalšie kontaktné osoby
Adresa
Štát
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región / Kraj
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Časť obce
(nepovinný údaj)
Chyba:
Poštové smerovacie číslo (ZIP)
(nepovinný údaj)
Chyba:
Ulica
(nepovinný údaj)
Ak obec nemá ulice, uveďte obec
Chyba:
Orientačné číslo
Chyba:
Súpisné číslo
Chyba:
Byt / Časť budovy
(nepovinný údaj)
Chyba:
Druh Adresy
(nepovinný údaj)
Chyba:
Trvalý pobyt
Prechodný pobyt
Pobyt v zahraničí
Tolerovaný pobyt
Obvyklý pobyt
Sídlo právnickej osoby
Miesto podnikania fyzickej osoby
Prevádzkáreň
Adresa miesta výkonu odbornej činnosti
Miesto prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia
Kontaktná adresa
Odobrať osobu
Pridať osobu
Otázka
/
Späť
Opatrovník
Osobné údaje
Titul pred menom
(nepovinný údaj)
Chyba:
Odobrať
Pridať
Meno
(nepovinný údaj)
Chyba:
Priezvisko
(nepovinný údaj)
Chyba:
Titul za menom
(nepovinný údaj)
Chyba:
Odobrať
Pridať
Typ identifikátora
(nepovinný údaj)
Chyba:
Rodné číslo
(nepovinný údaj)
Rodné číslo vypĺňajte s lomkou. Napríklad: 911103/2271
Chyba:
Dátum narodenia
(nepovinný údaj)
Chyba:
Deň
Mesiac
Rok
Príbuzenský vzťah
(nepovinný údaj)
Chyba:
Typ telefónu
Chyba:
Telefónne číslo
(nepovinný údaj)
Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare. Napríklad: +421 903 999 999
Chyba:
Emailová adresa
(nepovinný údaj)
Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.sk
Chyba:
Otázka
/
Späť
Opatrovník
Adresa trvalého pobytu
Adresa trvalého pobytu
Štát
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región / Kraj
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Časť obce
(nepovinný údaj)
Chyba:
Poštové smerovacie číslo (ZIP)
(nepovinný údaj)
Chyba:
Ulica
(nepovinný údaj)
Ak obec nemá ulice, uveďte obec
Chyba:
Orientačné číslo
Chyba:
Súpisné číslo
Chyba:
Byt / Časť budovy
(nepovinný údaj)
Chyba:
Druh Adresy
(nepovinný údaj)
Chyba:
Trvalý pobyt
Prechodný pobyt
Pobyt v zahraničí
Tolerovaný pobyt
Obvyklý pobyt
Sídlo právnickej osoby
Miesto podnikania fyzickej osoby
Prevádzkáreň
Adresa miesta výkonu odbornej činnosti
Miesto prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia
Kontaktná adresa
Otázka
/
Späť
Ochrana osobných údajov
GDPR
Chyba:
Bol/-a som informovaný/-á v súlade s článkom 13 Nariadenia EP a Rady (EÚ) č. 2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov.
Otázka
/
Späť
Skontrolovať
Vyčistiť
Uložiť
Skryť
Stiahnuť ako XML
Názov XML pre Local Storage
Uložiť do Local Storage
Skryť
Načítať z Local Storage
Vyčistiť Local Storage
Načítať zo súboru
Načítať