Žiadosť o požičanie pomôcok
Žiadateľ - Fyzická osoba

Zadajte do poľa „Titul pred menom“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa „Meno“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Rodné číslo“ hodnotu v tvare s lomítkom.

Zadajte do poľa „Rodinný stav“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa „Titul za menom“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa „Priezvisko“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Dátum narodenia“ hodnotu v tvare „deň.mesiac.rok“ („DD.MM.RRRR“) alebo vyberte z ponuky.

Zadajte do poľa „Štátne občianstvo“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať
Adresa trvalého pobytu

Zadajte do poľa „Štát“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa „Obec“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa „Ulica“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Kraj“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa „Časť obce“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Súp. č.“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Okres“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa „PSČ“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Or. č.“ hodnotu.

Adresa prechodného pobytu (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Zadajte do poľa „Štát“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa „Obec“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa „Ulica“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Kraj“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa „Časť obce“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Súp. č.“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Okres“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa „PSČ“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Or. č.“ hodnotu.

Pridať Odobrať
Adresa pre doručenie (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Zadajte do poľa „Štát“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa „Obec“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa „Ulica“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Kraj“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa „Časť obce“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Súp. č.“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Okres“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa „PSČ“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Or. č.“ hodnotu.

Pridať Odobrať
Kontakt

Zadajte do poľa „Telefónne číslo“ hodnotu, odporúčame v medzinárodnom tvare +421xxx.

Zadajte do poľa „E-mailová adresa“ hodnotu v tvare meno@doména.

Zákonný zástupca žiadateľa - Fyzická osoba

Zadajte do poľa „Titul pred menom“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa „Meno“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Rodné číslo“ hodnotu v tvare s lomítkom.

Zadajte do poľa „Titul za menom“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa „Priezvisko“ hodnotu.

Adresa trvalého pobytu

Zadajte do poľa „Štát“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa „Obec“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa „Ulica“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Kraj“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa „Časť obce“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Súp. č.“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Okres“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa „PSČ“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Or. č.“ hodnotu.

Adresa pre doručenie (vyplňte ak je adresa iná ako adresa trvalého pobytu)

Zadajte do poľa „Štát“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa „Obec“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa „Ulica“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Kraj“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa „Časť obce“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Súp. č.“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Okres“ hodnotu alebo vyberte z ponuky.

Vybrať

Zadajte do poľa „PSČ“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Or. č.“ hodnotu.

Pridať Odobrať
Pridať Odobrať
Sociálna služba - požičanie pomôcky

Zadajte do poľa „Sociálna rola žiadateľa“ hodnotu.

Vyberte hodnotu z ponuky.

Pomôcka

Vyberte hodnotu z ponuky.

Zadajte do poľa „Požadovaný termín poskytnutia pomôcky od“ hodnotu v tvare „deň.mesiac.rok“ („DD.MM.RRRR“) alebo vyberte z ponuky.

Zadajte do poľa „do“ hodnotu v tvare „deň.mesiac.rok“ („DD.MM.RRRR“) alebo vyberte z ponuky.

Zadajte do poľa „Zdôvodnenie poskytnutia sociálnej služby“ hodnotu.

Pridať Odobrať
Poberateľ dôchodku (ov)

Vyberte hodnotu z ponuky.

Zadajte do poľa „Poberateľ od“ hodnotu v tvare „deň.mesiac.rok“ („DD.MM.RRRR“) alebo vyberte z ponuky.

Pridať Odobrať
Príjmové pomery žiadateľa

Zadajte do poľa „Čistý mesačný príjem zo závislej činnosti“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Dávka v nezamestnanosti“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Prídavky na deti“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Príspevok za opatrovanie“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Iné“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Nemocenské dávky“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Dôchodok (sumárne)“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Rodičovský príspevok“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Výživné“ hodnotu.

Zadajte do poľa „Dávka v hmotnej núdzi“ hodnotu.

Čestné vyhlásenie žiadateľa o pravdivosti a úplnosti údajov uvedených v žiadosti

Ochrana osobných údajov

Spôsob doručenia výstupu
Spôsob doručenia výstupu

Vyberte jednu z možností.

Zadajte do poľa „Kontakt v prípade doručenia osobne / poštou“ hodnotu.

Čakajte prosím