Pre kompletnú funkčnosť aplikácie je potrebné povoliť JavaScript
docLoad
Mesto Dubnica nad Váhom
Bratislavská 434/9
Dubnica nad Váhom
IČO: 00317209
DIČ: 2021339276
Webové stránky mesta
Poskytovanie opatrovateľskej služby
Žiadateľ
Titul pred menom
FoTitulPred
UPVS
SUSR_0062
Vybrať
FoTitulPred
UPVS
SUSR_0062
FoTitulPred
UPVS
SUSR_0062
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Meno
*
Rodné číslo
*
Miesto narodenia
Titul za menom
FoTitulZa
UPVS
SUSR_0063
Vybrať
FoTitulZa
UPVS
SUSR_0063
FoTitulZa
UPVS
SUSR_0063
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Priezvisko
*
Dátum narodenia
Štátne občianstvo
Adresa trvalého pobytu
Štát
*
FoAdresaStat
SUSR_0086
Vybrať
FoAdresaStat
SUSR_0086
FoAdresaStat
SUSR_0086
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
*
FoAdresaObec
SUSR_0025
Vybrať
FoAdresaObec
SUSR_0025
FoAdresaObec
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
*
Kraj
*
FoAdresaKraj
SUSR_0023
Vybrať
FoAdresaKraj
SUSR_0023
FoAdresaKraj
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č. / or.č.
*
/
Or.č.
Okres
*
FoAdresaOkres
SUSR_0024
Vybrať
FoAdresaOkres
SUSR_0024
FoAdresaOkres
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
*
Adresa prechodného pobytu (vyplňte ak je iná ako adresa trvalého pobytu)
Štát
*
FoAdresaPrechStat
SUSR_0086
Vybrať
FoAdresaPrechStat
SUSR_0086
FoAdresaPrechStat
SUSR_0086
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
*
FoAdresaPrechObec
SUSR_0025
Vybrať
FoAdresaPrechObec
SUSR_0025
FoAdresaPrechObec
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
*
Kraj
*
FoAdresaPrechKraj
SUSR_0023
Vybrať
FoAdresaPrechKraj
SUSR_0023
FoAdresaPrechKraj
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č. / or.č.
*
/
Or.č.
Okres
*
FoAdresaPrechOkres
SUSR_0024
Vybrať
FoAdresaPrechOkres
SUSR_0024
FoAdresaPrechOkres
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
*
Pridať
Odobrať
Adresa pre doručenie (vyplňte ak je iná ako adresa trvalého pobytu)
Štát
*
FoAdresaKorStat
SUSR_0086
Vybrať
FoAdresaKorStat
SUSR_0086
FoAdresaKorStat
SUSR_0086
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
*
FoAdresaKorObec
SUSR_0025
Vybrať
FoAdresaKorObec
SUSR_0025
FoAdresaKorObec
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
*
Kraj
*
FoAdresaKorKraj
SUSR_0023
Vybrať
FoAdresaKorKraj
SUSR_0023
FoAdresaKorKraj
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č. / or.č.
*
/
Or.č.
Okres
*
FoAdresaKorOkres
SUSR_0024
Vybrať
FoAdresaKorOkres
SUSR_0024
FoAdresaKorOkres
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
*
Pridať
Odobrať
Kontakt
Telefónné číslo
E-mailová adresa
Informácie o žiadateľovi a požadovanej sociálnej službe
Rodinný stav
slobodný/á
ženatý/á
rozvedený/á
ovdovený/á
žijem s druhom/družkou
Druh sociálnej služby
opatrovateľská služba
denný stacionár
odľahčovacia služba
zariadenie opatrovateľskej služby
Odôvodnenie potreby poskytovania sociálnej služby
Údaje o rodinných príslušníkoch žiadateľa
meno
príbuzenský pomer
bydlisko
priezvisko
rok narodenia
Pridať
Odobrať
Druh dôchodku
Forma sociálnej služby
terénna
ambulantná
denný pobyt
týždenný pobyt
celoročný pobyt
Údaje o bývaní žiadateľa
Druh objektu
rodinný dom
byt
iný
Vzťah k objektu bývania
vlastník
spoluvlastník
nájomca
podnájomník
Druh vlastníctva objektu bývania
obecný
vo vlastníctve
družstevný
v nájme
iné
Počet obytných miestností
Počet členov žijúcich v spoločnej domácnosti žiadateľa
zoznam členov žijúcich v spoločnej domácnosti
meno
rok narodenia
priezvisko
príbuzenský vzťah
Pridať
Odobrať
Zákonný zástupca žiadateľa
Meno a priezvisko
Adresa
Štát
*
zakZastAdresaStat
SUSR_0086
Vybrať
zakZastAdresaStat
SUSR_0086
zakZastAdresaStat
SUSR_0086
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Obec
*
zakZastAdresaObec
SUSR_0025
Vybrať
zakZastAdresaObec
SUSR_0025
zakZastAdresaObec
SUSR_0025
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Ulica
*
Kraj
*
zakZastAdresaKraj
SUSR_0023
Vybrať
zakZastAdresaKraj
SUSR_0023
zakZastAdresaKraj
SUSR_0023
Zadajte text:
Kód
Hodnota
Časť obce
Súp.č. / or.č.
*
/
Or.č.
Okres
*
zakZastAdresaOkres
SUSR_0024
Vybrať
zakZastAdresaOkres
SUSR_0024
zakZastAdresaOkres
SUSR_0024
Zadajte text:
Kód
Hodnota
PSČ
*
Vyhlásenie žiadateľa
Vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti som uviedol podľa skutočnosti a som si vedomý/á dôsledkov uvedenia nepravdivých informácií
Ochrana osobných údajov
Žiadateľ ako dotknutá osoba v súlade s ustanovením § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon), poskytuje Mestu Dubnica nad Váhom, ako prevádzkovateľovi, súhlas so spracovaním osobných údajov uvedených v tejto žiadosti a jej požadovaných prílohách, a to za účelom bezpečnej a zámenu vylučujúcej identifikácie dotknutej osoby s tým, že je oprávnený tento súhlas písomne odvolať v prípade preukázateľného porušenia zákona zo strany prevádzkovateľa. Odvolanie musí byť urobené písomne a preukázateľne doručené Mestu Dubnica nad Váhom. Doba platnosti súhlasu sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby. Prevádzkovateľ týmto prehlasuje, že osobné údaje dotknutej osoby bude spracovávať plne v súlade s ustanoveniami zákona.
Notifikácie
Zasielanie upozornení
Žiadne
eDesk
SMS
E-mail
Spôsob doručenia výstupu
eDesk
osobne
poštou
Uložené formuláre
1.2
314
http://schemas.gov.sk/form/00317209.poskytovanieopatrovatelskejsluzby.sk/1.2