Mesto Rajec erb
pp1
MESTO RAJEC
Námestie SNP 2/2, 015 22 Rajec
IČO: 00321575
DIČ: 2020637102
E-mail: podatelna@rajec.sk
ŽIADOSŤ O VYDANIE POVOLENIA NA ZVLÁŠTNE UŽÍVANIE KOMUNIKÁCIE
ŽIADATEĽ - Právnicka osoba
IČO
Obchodné meno
Ulica
Súp. č.
Or. č.
Obec
PSČ
Štát
Kontakt: E-mailová adresa
Telefónne číslo
Oprávená osoba - Titul
Meno
Priezvisko
Titul
Kontakt - E-mailová adresa
Telefónne číslo
Právny vzťah k právnickej osobe
ÚDAJE O ROZKOPE
Dôvod rozkopu
Dôvod rozkopu bude na ulici
Je potrebné realizovať
Druh vedenia
Iný druh vedenia (poznámka)
Uložené podľa priloženej situácie
Iné uloženie (poznámka)
Zásah do komunikácie bude vykonaný
TERMÍN REALIZÁCIE ROZKOPU
Termín výkopových prác od - do
Uvedenie do pôvodného stavu zabezpečí
Názov dodávateľskej firmy
Adresa dodávateľskej firmy
Telefónne číslo
PRÍLOHY
Doklady ku žiadosti

Poznámka: Rozsah uvedených údajov a dokladov po ich preskúmaní môže byť podľa povahy zúžený alebo rozšírený o ďalšie údaje a doklady potrebné k vydaniu povolenia.


Súhlas so spracovaním osobných údajov - Žiadateľ ako dotknutá osoba v súlade s ustanovením § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon), poskytuje Mestu Rajec, ako prevádzkovateľovi, súhlas so spracovaním osobných údajov uvedených v tejto žiadosti a jej prílohách, a to za účelom bezpečnej a zámenu vylučujúcej identifikácie dotknutej osoby s tým, že je oprávnený tento súhlas písomne odvolať v prípade preukázateľného porušenia zákona zo strany prevádzkovateľa. Odvolanie musí byť urobené písomne a preukázateľne doručené Mestu Rajec. Doba platnosti súhlasu sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby. Prevádzkovateľ týmto prehlasuje, že osobné údaje dotknutej osoby bude spracovávať plne v súlade s ustanoveniami zákona.

Čakajte prosím