Formulár je kompletne vyplnený
Formulár nie je kompletne vyplnený
Žiadosť o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby
v zmysle zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov v platnom znení (ďalej len „zákon č.448/2008 Z. z.“)
Typ osoby
Chyba:
Fyzická osoba
Otázka
/
Späť
Žiadateľ
Osobné údaje
Typ identifikátora
Chyba:
Titul pred menom
(nepovinný údaj)
Chyba:
Odobrať
Pridať
Meno
Chyba:
Priezvisko
Chyba:
Rodné priezvisko
(nepovinný údaj)
Chyba:
Titul za menom
(nepovinný údaj)
Chyba:
Odobrať
Pridať
Rodné číslo
Rodné číslo vypĺňajte s lomkou. Napríklad: 911103/2271
Chyba:
Dátum narodenia
Chyba:
Deň
Mesiac
Rok
Pohlavie
(nepovinný údaj)
Chyba:
Muž
Žena
Nešpecifikované
Rodinný stav
(nepovinný údaj)
Chyba:
Titul pred menom
(nepovinný údaj)
Chyba:
Odobrať
Pridať
Meno
Chyba:
Priezvisko
Chyba:
Titul za menom
(nepovinný údaj)
Chyba:
Odobrať
Pridať
Obchodné meno
Chyba:
Právna forma
Chyba:
Typ identifikátora
Chyba:
IČO
Chyba:
Typ identifikátora
Chyba:
DIČ
Chyba:
Dátum vzniku organizácie
Chyba:
Plné meno právnickej osoby / Názov
Chyba:
Typ identifikátora
Chyba:
IČO
Chyba:
Typ identifikátora
Chyba:
DIČ
(nepovinný údaj)
Chyba:
Právna forma
(nepovinný údaj)
Chyba:
Číslo občianského preukazu
(nepovinný údaj)
Chyba:
Osobné údaje druha/družky
Meno
(nepovinný údaj)
Chyba:
Priezvisko
(nepovinný údaj)
Chyba:
Otázka
/
Späť
Žiadateľ
Kontaktná osoba
Meno
(nepovinný údaj)
Chyba:
Priezvisko
(nepovinný údaj)
Chyba:
Kontakty
Typ telefónu
Chyba:
Telefónne číslo
Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare. Napríklad: +421 903 999 999
Chyba:
Odobrať
Pridať
Emailová adresa
(nepovinný údaj)
Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.sk
Chyba:
Odobrať
Pridať
Typ telefónu
Chyba:
Telefónne číslo
Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare. Napríklad: +421 903 999 999
Chyba:
Odobrať
Pridať
Emailová adresa
(nepovinný údaj)
Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.sk
Chyba:
Odobrať
Pridať
Typ telefónu
Chyba:
Telefónne číslo
Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare. Napríklad: +421 903 999 999
Chyba:
Odobrať
Pridať
Emailová adresa
(nepovinný údaj)
Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.sk
Chyba:
Odobrať
Pridať
Otázka
/
Späť
Žiadateľ
Adresa trvalého bydliska
Štát
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región / Kraj
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Časť obce
(nepovinný údaj)
Chyba:
Poštové smerovacie číslo (ZIP)
(nepovinný údaj)
Chyba:
Ulica
(nepovinný údaj)
Ak obec nemá ulice, uveďte obec
Chyba:
Orientačné číslo
Chyba:
Súpisné číslo
Chyba:
Byt / Časť budovy
(nepovinný údaj)
Chyba:
Druh Adresy
(nepovinný údaj)
Chyba:
Trvalý pobyt
Prechodný pobyt
Pobyt v zahraničí
Tolerovaný pobyt
Obvyklý pobyt
Sídlo právnickej osoby
Miesto podnikania fyzickej osoby
Prevádzkáreň
Adresa miesta výkonu odbornej činnosti
Miesto prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia
Kontaktná adresa
Adresa miesta podnikania / sídlo
Štát
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región / Kraj
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Časť obce
(nepovinný údaj)
Chyba:
Poštové smerovacie číslo (ZIP)
(nepovinný údaj)
Chyba:
Ulica
(nepovinný údaj)
Ak obec nemá ulice, uveďte obec
Chyba:
Orientačné číslo
Chyba:
Súpisné číslo
Chyba:
Byt / Časť budovy
(nepovinný údaj)
Chyba:
P.O. BOX
(nepovinný údaj)
Chyba:
Druh Adresy
(nepovinný údaj)
Chyba:
Trvalý pobyt
Prechodný pobyt
Pobyt v zahraničí
Tolerovaný pobyt
Obvyklý pobyt
Sídlo právnickej osoby
Miesto podnikania fyzickej osoby
Prevádzkáreň
Adresa miesta výkonu odbornej činnosti
Miesto prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia
Kontaktná adresa
Adresa sídla spoločnosti
Štát
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región / Kraj
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Časť obce
(nepovinný údaj)
Chyba:
Poštové smerovacie číslo (ZIP)
(nepovinný údaj)
Chyba:
Ulica
(nepovinný údaj)
Ak obec nemá ulice, uveďte obec
Chyba:
Orientačné číslo
Chyba:
Súpisné číslo
Chyba:
Byt / Časť budovy
(nepovinný údaj)
Chyba:
P.O. BOX
(nepovinný údaj)
Chyba:
Druh Adresy
(nepovinný údaj)
Chyba:
Trvalý pobyt
Prechodný pobyt
Pobyt v zahraničí
Tolerovaný pobyt
Obvyklý pobyt
Sídlo právnickej osoby
Miesto podnikania fyzickej osoby
Prevádzkáreň
Adresa miesta výkonu odbornej činnosti
Miesto prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia
Kontaktná adresa
Otázka
/
Späť
Žiadateľ
Je adresa rovnaká ako adresa trvalého bydliska/sídla?
Chyba:
Je adresa rovnaká ako akdresa trvalého pobytu/sídla?
Adresa pre korešpondenciu
Štát
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región / Kraj
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Časť obce
(nepovinný údaj)
Chyba:
Poštové smerovacie číslo (ZIP)
(nepovinný údaj)
Chyba:
Ulica
(nepovinný údaj)
Ak obec nemá ulice, uveďte obec
Chyba:
Orientačné číslo
Chyba:
Súpisné číslo
Chyba:
Byt / Časť budovy
(nepovinný údaj)
Chyba:
P.O. BOX
(nepovinný údaj)
Chyba:
Druh Adresy
(nepovinný údaj)
Chyba:
Trvalý pobyt
Prechodný pobyt
Pobyt v zahraničí
Tolerovaný pobyt
Obvyklý pobyt
Sídlo právnickej osoby
Miesto podnikania fyzickej osoby
Prevádzkáreň
Adresa miesta výkonu odbornej činnosti
Miesto prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia
Kontaktná adresa
Otázka
/
Späť
Žiadateľ
Kontakt na príbuzných
Meno
(nepovinný údaj)
Chyba:
Priezvisko
(nepovinný údaj)
Chyba:
Príbuzenský vztah
(nepovinný údaj)
Chyba:
Typ telefónu
Chyba:
Telefónne číslo
(nepovinný údaj)
Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare. Napríklad: +421 903 999 999
Chyba:
Emailová adresa
(nepovinný údaj)
Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.sk
Chyba:
Otázka
/
Späť
Údaje o poskytnutí sociálnych služieb a pomoci mestom
Druh pobytovej služby
Zariadenia pre seniorov
Chyba:
Zariadenia pre seniorov
Zariadenia opatrovatelskej služby
Chyba:
Zariadenia opatrovatelskej služby
Denný stacionár
Chyba:
Denný stacionár
Ostatné zariadenia sociálnej služby
Chyba:
Ostatné zariadenia sociálnej služby
Byt osobitného určenia alebo byt v dome osobitného určenia
Chyba:
Byt osobitného určenia alebo byt v dome osobitného určenia
Názov poskytovateľa sociálnej služby a miesto poskytovania sociálnej služby, ktoré si táto fyzická osoba vybrala
(nepovinný údaj)
Oddelené čiarkou
Chyba:
Forma sociálnej služby
Ambulantná
Chyba:
Ambulantná
Týždenná
Chyba:
Týždenná
Celoročná
Chyba:
Celoročná
Deň začatia poskytovania sociálnej služby
(nepovinný údaj)
Chyba:
Čas poskytovania sociálnej služby
Chyba:
Na dobu určitu
Na dobu neurčitú
Deň začatia poskytovania sociálnej služby
Chyba:
Žiadam o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby v rozsahu
Chyba:
Celodenný pobyt (od 6:00 do 16:00)
Poldenný pobyt (od 7:00 do 12:00)
Poldenný pobyt (od 11:00 do 16:00)
na 24 hodín
Otázka
/
Späť
Údaje kontaktnej osoby
Osobné údaje
Titul pred menom
(nepovinný údaj)
Chyba:
Odobrať
Pridať
Meno
(nepovinný údaj)
Chyba:
Priezvisko
(nepovinný údaj)
Chyba:
Titul za menom
(nepovinný údaj)
Chyba:
Odobrať
Pridať
Typ identifikátora
(nepovinný údaj)
Chyba:
Rodné číslo
(nepovinný údaj)
Rodné číslo vypĺňajte s lomkou. Napríklad: 911103/2271
Chyba:
Dátum narodenia
(nepovinný údaj)
Chyba:
Deň
Mesiac
Rok
Príbuzenský vztah
(nepovinný údaj)
Chyba:
Typ telefónu
Chyba:
Telefónne číslo
(nepovinný údaj)
Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare. Napríklad: +421 903 999 999
Chyba:
Emailová adresa
(nepovinný údaj)
Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.sk
Chyba:
Otázka
/
Späť
Údaje kontaktnej osoby
Adresa
Štát
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región / Kraj
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Časť obce
(nepovinný údaj)
Chyba:
Poštové smerovacie číslo (ZIP)
(nepovinný údaj)
Chyba:
Ulica
(nepovinný údaj)
Ak obec nemá ulice, uveďte obec
Chyba:
Orientačné číslo
Chyba:
Súpisné číslo
Chyba:
Byt / Časť budovy
(nepovinný údaj)
Chyba:
Druh Adresy
(nepovinný údaj)
Chyba:
Trvalý pobyt
Prechodný pobyt
Pobyt v zahraničí
Tolerovaný pobyt
Obvyklý pobyt
Sídlo právnickej osoby
Miesto podnikania fyzickej osoby
Prevádzkáreň
Adresa miesta výkonu odbornej činnosti
Miesto prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia
Kontaktná adresa
Otázka
/
Späť
Údaje o opatrovníkovi
Osobné údaje
Titul pred menom
(nepovinný údaj)
Chyba:
Odobrať
Pridať
Meno
(nepovinný údaj)
Chyba:
Priezvisko
(nepovinný údaj)
Chyba:
Rodné priezvisko
(nepovinný údaj)
Chyba:
Titul za menom
(nepovinný údaj)
Chyba:
Odobrať
Pridať
Typ identifikátora
(nepovinný údaj)
Chyba:
Rodné číslo
(nepovinný údaj)
Rodné číslo vypĺňajte s lomkou. Napríklad: 911103/2271
Chyba:
Dátum narodenia
(nepovinný údaj)
Chyba:
Deň
Mesiac
Rok
Príbuzenský vztah
(nepovinný údaj)
Chyba:
Typ telefónu
Chyba:
Telefónne číslo
(nepovinný údaj)
Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare. Napríklad: +421 903 999 999
Chyba:
Emailová adresa
(nepovinný údaj)
Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.sk
Chyba:
Otázka
/
Späť
Údaje o opatrovnikovi
Adresa
Štát
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región / Kraj
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Región
(nepovinný údaj)
Chyba:
Okres
(nepovinný údaj)
Chyba:
Obec
(nepovinný údaj)
Chyba:
Časť obce
(nepovinný údaj)
Chyba:
Poštové smerovacie číslo (ZIP)
(nepovinný údaj)
Chyba:
Ulica
(nepovinný údaj)
Ak obec nemá ulice, uveďte obec
Chyba:
Orientačné číslo
Chyba:
Súpisné číslo
Chyba:
Byt / Časť budovy
(nepovinný údaj)
Chyba:
Druh Adresy
(nepovinný údaj)
Chyba:
Trvalý pobyt
Prechodný pobyt
Pobyt v zahraničí
Tolerovaný pobyt
Obvyklý pobyt
Sídlo právnickej osoby
Miesto podnikania fyzickej osoby
Prevádzkáreň
Adresa miesta výkonu odbornej činnosti
Miesto prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia
Kontaktná adresa
Otázka
/
Späť
Príjmové pomery
Odobrať príjem žiadateľa
Žiadateľ
Typ príjmu
(nepovinný údaj)
Chyba:
Suma
(nepovinný údaj)
Chyba:
Poznámka
(nepovinný údaj)
Chyba:
Odobrať príjem žiadateľa
Pridať príjem žiadateľa
Spoluposudzovaná osoba
Typ príjmu
(nepovinný údaj)
Chyba:
Suma
(nepovinný údaj)
Chyba:
Poznámka
(nepovinný údaj)
Chyba:
Otázka
/
Späť
GDPR
GDPR
Chyba:
Bol/-a som informovaný/-á v súlade s článkom 13 Nariadenia EP a Rady (EÚ) č. 2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov.
Otázka
/
Späť
Skontrolovať
Vyčistiť
Uložiť
Skryť
Stiahnuť ako XML
Názov XML pre Local Storage
Uložiť do Local Storage
Skryť
Načítať z Local Storage
Vyčistiť Local Storage
Načítať zo súboru
Načítať