Form

Formulár je kompletne vyplnený

Formulár nie je kompletne vyplnený

Oznámenie

závažného nežiaduceho účinku (ZNÚ) spôsobeného kozmetickým výrobkom - spotrebiteľ, zdravotnícky pracovník

Krok / Späť

Oznamovateľ poškodenia

OznamovateľChyba:

Poškodený

Zdravotnícky pracovník

Iný

Bližší popisChyba:

Krok / Späť

Poškodený

Vek v čase poškodeniaChyba:

Rok narodeniaChyba:

PohlavieChyba:

Podanie podáva splnomocnenecChyba:

Podanie podáva splnomocnenec

Kontaktné údaje

Pre prípad potreby spresnenia alebo informovania o priebehu vybavovania podania.

Ak podáva oznámenie splnomocnenec, uvedie kontaktné údaje splnomocnenca. Ak podáva oznámenie oznamovateľ, uvedie kontaktné údaje oznamovateľa.

AdresaChyba:

Typ telefónuChyba:

Telefónne číslo (nepovinný údaj)Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare. Napríklad: +421 903 999 999Chyba:

Emailová adresaOčakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.skChyba:

Krok / Späť

Výrobok

Úplný názov kozmetického výrobkuChyba:

Výrobná dávkaKód z obalu výrobku alebo jeho dátum spotrebyChyba:

Zodpovedná osobaVýrobca alebo dovozca uvedený na obale výrobkuChyba:

Podmienenie zodpovedná osoba (nepovinný údaj)Chyba:

Adresa zodpovednej osobyAdresa výrobcu alebo dovozcu, ktorý je uvedený na obale výrobkuChyba:

Krajina pôvoduVyberte zo zoznamu alebo začnite písať názov krajinyChyba:

Distribútor (nepovinný údaj)Distribútor uvedený na obale výrobkuChyba:

Podmienenie distribútor (nepovinný údaj)Chyba:

Adresa distribútoraChyba:

Krok / Späť

Používanie výrobku

Dátum prvého použitia výrobkuChyba:

Deň

Mesiac

Rok

Frekvencia používania výrobkuChyba:

Krát/razy zaChyba:

deň

týždeň

mesiac

rok

bol použitý iba raz

Je výrobok určený na profesionálne použitie?Chyba:

áno

nie

Napíšte časť tela, kde bol výrobok aplikovanýChyba:

Po zistení závažného nežiaduceho účinku sa výrobok prestal používaťChyba:

áno

nie

Dátum kedy sa výrobok prestal používaťChyba:

Deň

Mesiac

Rok

Reakcia pri opakovanom použití daného výrobkuChyba:

Bez reakcie

S rovnakou reakciou

S horšími príznakmi

Iné kozmetické výrobky použité v čase vzniku závažného nežiaduceho účinku (nepovinný údaj)Zoznam výrobkov môže byť uvedený v príloheChyba:

Krok / Späť

Použitie výrobku

Doba od prvého použitia výrobku k výskytu závažného nežiaduceho účinkuChyba:

Minúty

Hodiny

Dni

Doba od posledného použitia výrobku k výskytu závažného nežiaduceho účinkuChyba:

Minúty

Hodiny

Dni

Miesto aplikácie

PokožkaChyba:

Pokožka

Temeno hlavyChyba:

Temeno hlavy

VlasyChyba:

Vlasy

OčiChyba:

Oči

ZubyChyba:

Zuby

NechtyChyba:

Nechty

PeryChyba:

Pery

Sliznice ústnej dutinyChyba:

Sliznice ústnej dutiny

InéChyba:

Iné

Uveďte akéChyba:

Závažný nežiaduci účinok sa prejavil

v mieste aplikácie výrobkuChyba:

v mieste aplikácie výrobku

mimo miesta aplikácie výrobkuChyba:

mimo miesta aplikácie výrobku

Opis závažného nežiaduceho účinkuChyba:

Závažný nežiaduci účinok bol potvrdený lekáromKópiu správy priložiť v príloheChyba:

áno

nie

Krok / Späť

Stav závažného nežiaduceho účinku ku dňu oznámeniaChyba:

uzdravenie

zlepšenie

pretrváva

trvalé následky

iné

Uveďte aké:Chyba:

Krok / Späť

Dôležité súvisiace okolnosti

Súčasne použité výrobky iné ako kozmetické, napríklad lieky, výživové doplnky Chyba:

áno

nie

Uveďte aké:Chyba:

AlergiaChyba:

áno

nie

Uveďte na akú látku:Chyba:

Oboznámil som sa s informáciami o spracúvaní osobných údajovChyba:

Oboznámil som sa s informáciami o spracúvaní osobných údajov

Prepínač (nepovinný údaj)Chyba:

áno

nie

Súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov v rozsahu telefónne číslo a emailová adresa za účelom komunikácie k podaniuChyba:

Súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov v rozsahu telefónne číslo a emailová adresa za účelom komunikácie k podaniu

Krok / Späť

Názov XML pre Local Storage

Načítať z Local Storage

Načítať zo súboru