Vzor ohlásenia PZS

ŽIADOSŤ

o vydanie oprávnenia na výkon pracovnej zdravotnej služby dodávateľským spôsobom
pre zamestnancov vykonávajúcich práce zaradené do kategórie 1, 2, 3 alebo 4

Podľa § 30b ods. 1 zákona č. 355/2007 Z. z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov žiadam o vydanie oprávnenia na výkon pracovnej zdravotnej služby dodávateľským spôsobom v rozsahu podľa § 30ad zákona č. 355/2007 Z. z. a § 1 až 5 vyhlášky MZ SR č. 208/2014 Z. z. pre zamestnancov vykonávajúcich práce zaradené do kategórie 1, 2, 3 alebo 4.

Vzor žiadosti, ktorú podáva

fyzická osobafyzická osoba – podnikateľprávnická osobazaložená právnická osoba, ktorá ešte nie je zapísaná do obchodného registra

Titul:

Meno *

Priezvisko *

Titul:

Adresa trvalého pobytu:

Ulica *

Súpisné číslo *

PSČ *

Mesto *

Vybrať

Telefón

* údaj je povinný

Obchodné meno *

Právna forma *

Vybrať

Miesto podnikania:

Ulica *

Súpisné číslo *

PSČ *

Mesto *

Vybrať

IČO *

Telefón

* údaj je povinný

Obchodné meno *

Právna forma *

Vybrať

Sídlo:

Ulica *

Súpisné číslo *

PSČ *

Mesto *

Vybrať

IČO *

Telefón

* údaj je povinný

Obchodné meno *

Právna forma *

Vybrať

Sídlo:

Ulica *

Súpisné číslo *

PSČ *

Mesto *

Vybrať

Telefón

* údaj je povinný

K žiadosti pripájam

1. vyhlásenie o zabezpečení minimálneho tímu pracovnej zdravotnej služby:

- lekár - vedúci tímu pracovnej zdravotnej služby: meno, priezvisko, titul, doklad o vzdelaní, doklad o špecializácii

- verejný zdravotník - meno, priezvisko, titul, doklad o vzdelaní *)

- lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore verejné zdravotníctvo - meno, priezvisko, titul, doklad o vzdelaní, doklad o špecializácii *)

2. vyhlásenie o zabezpečení ambulancie na výkon lekárskych preventívnych prehliadok vo vzťahu k práci
3. pracovný postup na vykonávanie jednotlivých odborných činností
4. vyhlásenie o nezávislosti pri vykonávaní odborných činností vo vzťahu k zamestnávateľom
5. doklad o zaplatení správneho poplatku vo výške 500 eur

*) vyberte z možností

K žiadosti pripájam

1. úradný výpis zo živnostenského registra
2. zoznam minimálneho tímu pracovnej zdravotnej služby:

- lekár - vedúci tímu pracovnej zdravotnej služby: meno, priezvisko, titul, doklad o vzdelaní, doklad o špecializácii, pracovná zmluva (alebo dohoda o vykonaní práce)

- verejný zdravotník - meno, priezvisko, titul, doklad o vzdelaní, pracovná zmluva (alebo dohoda o vykonaní práce) *)

- lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore verejné zdravotníctvo - meno, priezvisko, titul, doklad o vzdelaní, doklad o špecializácii, pracovná zmluva (alebo dohoda o vykonaní práce) *)

povolenie samosprávneho kraja na prevádzkovanie ambulancie na výkon lekárskych preventívnych prehliadok vo vzťahu k práci *)

zmluva na prenájom ambulancie s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, ktorý má povolenie na prevádzkovanie ambulancie *)

4. pracovný postup na vykonávanie jednotlivých odborných činností
5. vyhlásenie o nezávislosti pri vykonávaní odborných činností vo vzťahu k zamestnávateľom
6. doklad o zaplatení správneho poplatku vo výške 500 eur

*) vyberte z možností

K žiadosti pripájam

1. úradný výpis z obchodného registra
2. zoznam minimálneho tímu pracovnej zdravotnej služby:

- lekár - vedúci tímu pracovnej zdravotnej služby: meno, priezvisko, titul, doklad o vzdelaní, doklad o špecializácii, pracovná zmluva (alebo dohoda o vykonaní práce)

- verejný zdravotník - meno, priezvisko, titul, doklad o vzdelaní, pracovná zmluva (alebo dohoda o vykonaní práce) *)

povolenie samosprávneho kraja na prevádzkovanie ambulancie na výkon lekárskych preventívnych prehliadok vo vzťahu k práci*)

zmluva na prenájom ambulancie s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, ktorý má povolenie na prevádzkovanie ambulancie*)

*) vyberte z možností

K žiadosti pripájam

1. kópiu zakladateľskej listiny spoločnosti
2. vyhlásenie o zabezpečení minimálneho tímu pracovnej zdravotnej služby:

- lekár - vedúci tímu pracovnej zdravotnej služby: meno, priezvisko, titul, doklad o vzdelaní, doklad o špecializácii

- verejný zdravotník - meno, priezvisko, titul, doklad o vzdelaní *)

- lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore verejné zdravotníctvo - meno, priezvisko, titul, doklad o vzdelaní, doklad o špecializácii *)

3. vyhlásenie o zabezpečení ambulancie na výkon lekárskych preventívnych prehliadok vo vzťahu k práci
4. pracovný postup na vykonávanie jednotlivých odborných činností
5. vyhlásenie o nezávislosti pri vykonávaní odborných činností vo vzťahu k zamestnávateľom
6. doklad o zaplatení správneho poplatku vo výške 500 eur

*) vyberte z možností