Pri tomto spôsobe vypĺňania nie je k dispozícii predvypĺňanie, vyhľadávanie a číselníkové služby.

Rozhodnutie na penale

I. Údaje o osobe

Rodné číslo

Trvalý pobyt

Korešpondenčná adresa

II. Údaje o pobočke

Typ

Názov

Adresa

IBAN

BIC

VS

Mesto vytvorenia rozhodnutia

Identifikačné číslo rozhodnutia

Dátum vytvorenia rozhodnutia

III. Rozhodnutie

Sumy poistení

Nemocenské poistenie

Starobné poistenie

Starobné dôchodkové sporenie

Invalidné poistenie

Rezervný fond solidarity

Poistenie SPOLU

Obdobie

Obdobie

Poučenie

Odvolacia lehota

Úložná lehota

Výpočet dlžnej sumy

Úhrada do

Špecifický symbol

Konštantný symbol