Žiadosť o ošetrovné

(nárok uplatnený počas krízovej situácie)

Formulár obsahuje neplatné údaje

Neplatné údaje sú zvýraznené červenou farbou.

Prosím opravte chybné údaje.

Poistenec, ktorý si uplatňuje nárok na ošetrovné

Osobné údaje

Rodné číslo

Dátum narodenia

Poistenec, ktorý si uplatňuje nárok na ošetrovné

Korešpondenčná adresa

Poistenec, ktorý si uplatňuje nárok na ošetrovné

Kontaktné údaje

E-mailová adresa

Telefónne číslo

Poistenec, ktorý si uplatňuje nárok na ošetrovné

Poistný vzťah, z ktorého si uplatňujem nárok na ošetrovné (ak z viacerých poistení, uviesť všetky)

Zamestnanec

Povinne nemocensky poistená SZČO

Dobrovoľne nemocensky poistená osoba

Zamestnávateľ

Sídlo zamestnávateľa

Ak si uplatňujete nárok z viacerých poistení zamestnanca, uviesť všetkých zamestnávateľov.

Miesto trvalého pobytu povinne nemocensky poistenej SZČO

Miesto trvalého pobytu dobrovoľne nemocensky poistenej osoby

Uplatnenie nároku na ošetrovné

Dátum, od ktorého si uplatňujem nárok na ošetrovné

Osobne a celodenne sa starám o osobu/ošetrujem osobu

zdravého dieťaťa do dovŕšenia 11. roku veku (10 rokov + 364 dní) alebo dieťaťa do dovŕšenia 18. roku veku s dlhodobo nepriaznivým zdravotným stavom (17 rokov + 364 dní)

príbuzného v priamom rade (rodič, dieťa, starý rodič, vnúča, prastarý rodič, pravnúča), súrodenca, manžela, manželky alebo rodiča manžela alebo manželky z dôvodu uzavretia zariadenia sociálnych služieb

chorého dieťaťa do dovŕšenia 16. roku veku (15 rokov + 364 dní), ktoré podľa potvrdenia príslušného lekára nevyhnutne vyžaduje ošetrovanie inou fyzickou osobou

Údaje o dieťati:

Meno dieťaťa

Priezvisko dieťaťa

Rodné číslo dieťaťa

Dátum narodenia dieťaťa

Ide o dieťa od 11 do 18 rokov veku s dlhodobo nepriaznivým zdravotným stavom?

je mu poskytovaná starostlivosť v jasliach, je žiakom materskej školy
nie je mu poskytovaná starostlivosť v jasliach, nie je žiakom materskej školy
je žiakom školy
nie je žiakom školy

Údaje o zariadení

Názov

Údaje o škole

Názov

Na základe Vašej žiadosti, Vás bude kontaktovať poverený zamestnanec Sociálnej poisťovne a posúdenie sa vykoná v neprítomnosti.

je žiakom školy
nie je žiakom školy

Údaje o škole

Názov

Údaje o príbuznom v priamom rade (rodič, dieťa, starý rodič, vnúča, prastarý rodič, pravnúča), súrodencovi, manželke, manželovi alebo rodičovi manžela alebo manželky:

Meno osoby

Priezvisko osoby

Rodné číslo osoby

Dátum narodenia osoby

Ošetrovaná osoba je môj

ktorý nemôže navštevovať zariadenie sociálnych služieb, v ktorom sa mu poskytuje sociálna služba ambulantnou formou alebo pobytovou formou, nakoľko toto zariadenie bolo počas krízovej situácie uzavreté alebo v ňom bolo nariadené karanténne opatrenie

Údaje o zariadení sociálnych služieb

Názov

Údaje o dieťati do dovŕšenia 16. roku veku (15 rokov + 364 dní):

Meno dieťaťa

Priezvisko dieťaťa

Rodné číslo dieťaťa

Dátum narodenia dieťaťa

Ošetrovné žiadam vyplatiť

IBAN

Zahraničný bankový účet (účet vedený v inej ako slovenskej banke)

V prípade, ak ide o zahraničný bankový účet uviesť doplňujúce údaje

Presný a úplný názov banky

SWIFT kód banky

Čestne vyhlasujem, že ak som uviedol číslo účtu inej osoby, majiteľ účtu mi dal súhlas so zasielaním dávky na tento účet.

Adresa je zhodná s už zadanou korešpondenčnou adresou na žiadosti

Vyhlásenie

Súhlasím, aby boli moje údaje spracované v informačnom systéme Sociálnej poisťovne.

Ak žiadam vyplatiť ošetrovné na adresu súhlasím, aby Sociálna poisťovňa poskytovala Slovenskej pošte a.s., moje osobné údaje.

Ak mi bude priznaný nárok na ošetrovné, som si vedomý, že ku koncu každého kalendárneho mesiaca, v ktorom budem počas krízovej situácie poskytovať osobnú a celodennú starostlivosť / ošetrovanie, musím preukázať nárok na výplatu ošetrovného zaslaním vyplneného čestného vyhlásenia na účely výplaty ošetrovného počas krízovej situácie, ktorého vzor je zverejnený na stránke Sociálnej poisťovne.

Posledný deň ošetrovania/starostlivosti bude deň, ktorý uvediem v poslednom čestnom vyhlásení zaslanom Sociálnej poisťovni.

Potvrdzujem pravdivosť hore uvedených údajov

Pobočka Sociálnej poisťovne

Tento dokument bude automaticky odoslaný Sociálnej poisťovni. Na správnu identifikáciu pobočky Sociálnej poisťovne, ktorej má byť formulár doručený, postupujte nasledovne:

kliknite na tento odkaz: pobočky SP
ak si uplatňujete nárok na ošetrovné zo zamestnania, uveďte do vyhľadávacieho poľa názov obce/mesta sídla zamestnávateľa (ak ste uviedli viac zamestnávateľov, uveďte sídlo „hlavného zamestnávateľa“)
ak si uplatňujete nárok na ošetrovné ako povinne nemocensky poistená SZČO alebo dobrovoľne nemocensky poistená osoba, uveďte do vyhľadávacieho poľa názov obce/mesta trvalého pobytu
kliknite na „Vyhľadať“
Pobočku, ktorá sa vám zobrazí zadajte sem

Pobočka Sociálnej poisťovne