Form

Formulár je kompletne vyplnený

Formulár nie je kompletne vyplnený

Strana / Späť

Žiadosť o priznanie náhrady za bolesť

(§ 99 zákona č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov)

Povinnou prílohou žiadosti je dokument Lekársky posudok o bolestnom a o sťažení spoločenského uplatnenia, ktorý je potrebné si vyžiadať u príslušného lekára.

K žiadosti je vhodné pripojiť aj ďalšie dokumenty najmä napr.:

Prepúšťacie lekárske správy z hospitalizácie v súvislosti s PÚ alebo ChzP
Lekárske správy z odborných vyšetrení súvisiace s PÚ alebo ChzP

Kto podáva tento formulár?Chyba:

Fyzická osoba

Koho zastupuje zástupca v žiadosťi??Chyba:

Fyzickú osobu

Strana / Späť

Údaje zastupujúceho

Akademický titul pred menom (nepovinný údaj)Chyba:

MenoChyba:

PriezviskoChyba:

Rodné priezvisko (nepovinný údaj)Chyba:

Akademický titul za menom (nepovinný údaj)Chyba:

Dátum narodeniaChyba:

Pohlavie (nepovinný údaj)Chyba:

Muž

Žena

Strana / Späť

Bydlisko zastupujúceho

ŠtátChyba:

Región / Kraj (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

Región (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

UlicaAk obec nemá ulice, uveďte obecChyba:

Súpisné čísloV občianskom preukaze sa uvádza ako prvé v poradí.Chyba:

Orientačné čísloV občianskom preukaze sa uvádza ako druhé v poradí, za lomkou.Chyba:

Poštové smerovacie číslo (ZIP)Chyba:

Druh Adresy (nepovinný údaj)Chyba:

Strana / Späť

Kontakt na zastupujúceho

Typ telefónuChyba:

Telefónne číslo (nepovinný údaj)Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare bez medzier. Napríklad: +421903999999Chyba:

Emailová adresa (nepovinný údaj)Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.skChyba:

!Warning
Je vhodné zadať aspoň jeden kontakt na účely operatívneho spojenia v prípade nezrovnalostí.

Strana / Späť

Typ Ziadatela / Osoby - HLAVNE radioChyba:

Fyzická osoba

Fyzická osoba – zamestnávateľ

Samostatne zárobkovo činná osoba

Právnická osoba

Správca

Predbežný správca

Zamestnávateľ

Údaje žiadateľa

Akademický titul pred menom (nepovinný údaj)Chyba:

MenoChyba:

PriezviskoChyba:

Rodné priezvisko (nepovinný údaj)Chyba:

Akademický titul za menom (nepovinný údaj)Chyba:

Ste cudzinec bez prideleného rodného čísla v SR?Chyba:

Áno

Nie

Rodné čísloRodné číslo vypĺňajte s lomkou. Napríklad: 911103/2271Chyba:

Osobné identifikačné čísloZadajte svoje identifikačné číslo sociálneho zabezpečenia, ktoré Vám bolo pridelené Sociálnou poisťovňouChyba:

Dátum narodeniaChyba:

Pohlavie (nepovinný údaj)Chyba:

Muž

Žena

IČZ/VSIdentifikačné číslo zamestnávateľaChyba:

Akademický titul pred menom (nepovinný údaj)Chyba:

MenoChyba:

PriezviskoChyba:

Rodné priezvisko (nepovinný údaj)Chyba:

Akademický titul za menom (nepovinný údaj)Chyba:

Ste cudzinec bez prideleného rodného čísla v SR?Chyba:

Áno

Nie

Rodné čísloRodné číslo vypĺňajte s lomkou. Napríklad: 911103/2271Chyba:

Osobné identifikačné čísloZadajte svoje identifikačné číslo sociálneho zabezpečenia, ktoré Vám bolo pridelené Sociálnou poisťovňou.Chyba:

Dátum narodeniaChyba:

Pohlavie (nepovinný údaj)Chyba:

Muž

Žena

Typ identifikátora (nepovinný údaj)Chyba:

IČOChyba:

VSChyba:

Názov (obchodné meno)Chyba:

Typ identifikátora (nepovinný údaj)Chyba:

IČOChyba:

VSChyba:

Strana / Späť

Bydlisko žiadateľa

Korešpondenčná adresa žiadateľa

ŠtátChyba:

Región / Kraj (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

Región (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

UlicaAk obec nemá ulice, uveďte obecChyba:

Súpisné čísloV občianskom preukaze sa uvádza ako prvé v poradí.Chyba:

Orientačné čísloV občianskom preukaze sa uvádza ako druhé v poradí, za lomkou.Chyba:

Poštové smerovacie číslo (ZIP)Chyba:

Druh AdresyChyba:

Bydlisko žiadateľa

Korešpondenčná adresa žiadateľa

ŠtátChyba:

Región / Kraj (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

Región (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

UlicaAk obec nemá ulice, uveďte obecChyba:

Súpisné čísloV občianskom preukaze sa uvádza ako prvé v poradí.Chyba:

Orientačné čísloV občianskom preukaze sa uvádza ako druhé v poradí, za lomkou.Chyba:

Poštové smerovacie číslo (ZIP)Chyba:

Druh AdresyChyba:

Sídlo žiadateľa

Korešpondenčná adresa žiadateľa

ŠtátChyba:

Región / Kraj (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

Región (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

UlicaAk obec nemá ulice, uveďte obecChyba:

Súpisné čísloV občianskom preukaze sa uvádza ako prvé v poradí.Chyba:

Orientačné čísloV občianskom preukaze sa uvádza ako druhé v poradí, za lomkou.Chyba:

Poštové smerovacie číslo (ZIP)Chyba:

Druh AdresyChyba:

Strana / Späť

Kontakt na žiadateľa

Typ telefónuChyba:

Telefónne číslo (nepovinný údaj)Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare bez medzier. Napríklad: +421903999999Chyba:

Emailová adresa (nepovinný údaj)Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.skChyba:

!Warning
Je vhodné zadať aspoň jeden kontakt na účely operatívneho spojenia v prípade nezrovnalostí.

Typ telefónuChyba:

Telefónne číslo (nepovinný údaj)Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare bez medzier. Napríklad: +421903999999Chyba:

Emailová adresa (nepovinný údaj)Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.skChyba:

!Warning
Je vhodné zadať aspoň jeden kontakt na účely operatívneho spojenia v prípade nezrovnalostí.

Typ telefónuChyba:

Telefónne číslo (nepovinný údaj)Telefónne číslo vypĺňajte v medzinárodnom tvare bez medzier. Napríklad: +421903999999Chyba:

Emailová adresa (nepovinný údaj)Očakávaný formát emailu je napríklad xxx@yyy.skChyba:

!Warning
Je vhodné zadať aspoň jeden kontakt na účely operatívneho spojenia v prípade nezrovnalostí.

Strana / Späť

Štatutárny orgán

Štatutárny orgán č. %%counter%%

Typ štatutárneho orgánuChyba:

Akademický titul pred menom (nepovinný údaj)Chyba:

MenoChyba:

PriezviskoChyba:

Akademický titul za menom (nepovinný údaj)Chyba:

Strana / Späť

Odôvodnenie

Z akého dôvodu žiadate o priznanie náhrady za bolesť?Chyba:

Pracovný úraz (PÚ)

Choroba z povolania (ChzP)

Ktorý sa stal dňaChyba:

Ktorá bola zistená dňaChyba:

Strana / Späť

Spôsob výplaty

Akým spôsobom si želáte poukázať dávku?Chyba:

Na účet v banke

V hotovosti na adresu

Aké údaje o účte si želáte zadať?Chyba:

IBAN

Údaje o účte v zahraničnej banke, ktorá nevyužíva IBAN

IBAN (International Bank Account Number)Chyba:

!Warning
Zmena čísla účtu je platná odo dňa spracovania tejto žiadosti

Číslo účtuChyba:

Presný a úplný názov bankyChyba:

SWIFT kód bankyChyba:

Štát bankyChyba:

ObecChyba:

UlicaChyba:

ČísloChyba:

Poštové smerovacie číslo (ZIP)Chyba:

Na akú adresu?Chyba:

Na adresu trvalého pobytu

Na inú adresu

ŠtátChyba:

Región / Kraj (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

Región (nepovinný údaj)Chyba:

Okres (nepovinný údaj)Chyba:

ObecChyba:

UlicaAk obec nemá ulice, uveďte obecChyba:

Súpisné čísloV občianskom preukaze sa uvádza ako prvé v poradí.Chyba:

Orientačné čísloV občianskom preukaze sa uvádzajú ako druhé v poradí, za lomkou.Chyba:

Poštové smerovacie číslo (ZIP)Chyba:

Druh Adresy (nepovinný údaj)Chyba:

Strana / Späť

Zamestnávateľ

Aký zamestnávateľ je zodpovedný za Vašu chorobu z povolania?

Názov a právna formaChyba:

IČO (nepovinný údaj)Chyba:

Adresa

Obec (nepovinný údaj)Chyba:

Ulica (nepovinný údaj)Ak obec nemá ulice, uveďte obecChyba:

Orientačné číslo (nepovinný údaj)Chyba:

Súpisné číslo (nepovinný údaj)Chyba:

Strana / Späť

Zamestnávateľ

Aký zamestnávateľ je zodpovedný za Váš pracovný úraz?

Názov a právna formaChyba:

IČO (nepovinný údaj)Chyba:

Adresa

Obec (nepovinný údaj)Chyba:

Ulica (nepovinný údaj)Ak obec nemá ulice, uveďte obecChyba:

Orientačné číslo (nepovinný údaj)Chyba:

Súpisné číslo (nepovinný údaj)Chyba:

Strana / Späť

Pred odoslaním formulára skontrolujte svoje odpovede

Ochrana osobných údajov - GDPR

Oboznámil/a som sa so spracúvaním osobných údajov na účely výkonu sociálneho poistenia. Bližšie informácie nájdem na www.socpoist.sk.

Vyhlásenie

Vyhlasujem, že údaje uvedené v tomto oznámení sú pravdivé a úplné. Som si vedomý/vedomá právnych následkov uvedenia nepravdivých a neúplných údajov.

Strana / Späť

Vyhlásenie

Vyhlasujem, že som nezatajil(a) žiadnu rozhodujúcu skutočnosť na vznik nároku, priznanie a výplatu dávky. Som si vedomý(á) právnych následkov nepravdivého vyhlásenia.
Súhlasím, aby boli moje osobné údaje spracované v informačnom systéme Sociálnej poisťovne. Ak bude dávka vyplatená na adresu, súhlasím, aby Sociálna poisťovňa poskytovala Slovenskej pošte, a.s., moje osobné údaje.

Poučenie

Dávka sa poukazuje na účet v banke alebo v pobočke zahraničnej banky, uvedený v žiadosti alebo v hotovosti na adresu, uvedenú v žiadosti. Ak poberateľ dávky požiada o zmenu spôsobu výplaty dávky, Sociálna poisťovňa ju zmení podľa žiadosti poberateľa dávky.

Poučeniu som porozumel.

GivenName (nepovinný údaj)Chyba:

FamilyName (nepovinný údaj)Chyba:

BirthNumber (nepovinný údaj)Chyba:

CorporateName (nepovinný údaj)Chyba:

Ico (nepovinný údaj)Chyba:

ActorGivenName (nepovinný údaj)Chyba:

ActorFamilyName (nepovinný údaj)Chyba:

ActorBirthNumber (nepovinný údaj)Chyba:

IdentifierUri (nepovinný údaj)Chyba:

Názov XML pre Local Storage

Načítať z Local Storage

Načítať zo súboru