Žiadosť o tehotenské

(nárok uplatnený počas krízovej situácie)

Poistenkyňa, ktorá si uplatňuje nárok na tehotenské

Vaše osobné údaje

Meno

Priezvisko

Rodné číslo

Dátum narodenia

Poistenkyňa, ktorá si uplatňuje nárok na tehotenské

Vaša korešpondenčná adresa

Poistenkyňa, ktorá si uplatňuje nárok na tehotenské

Vaše kontaktné údaje

E-mailová adresa

Telefónne číslo

Poistenkyňa, ktorá si uplatňuje nárok na tehotenské

Poistný vzťah, z ktorého si uplatňujem nárok na tehotenské

Zamestnanec

Povinne nemocensky poistená SZČO

Dobrovoľne nemocensky poistená osoba

Zamestnávateľ

Sídlo zamestnávateľa

Ak si uplatňujete nárok z viacerých poistení zamestnanca, uviesť všetkých zamestnávateľov.

Miesto trvalého pobytu povinne nemocensky poistenej SZČO

Miesto trvalého pobytu dobrovoľne nemocensky poistenej osoby

Informácie, ktoré potvrdil lekár na žiadosti o tehotenské

Dátum očakávaného (predpokladaného) dňa pôrodu

Priezvisko a meno lekára

Tehotenské žiadam vyplatiť

IBAN

Zahraničný bankový účet (účet vedený v inej ako slovenskej banke)

V prípade, ak ide o zahraničný bankový účet uviesť doplňujúce údaje

Presný a úplný názov banky

SWIFT kód banky

Čestne vyhlasujem, že ak som uviedla číslo účtu inej osoby, majiteľ účtu mi dal súhlas so zasielaním dávky na tento účet.

Adresa je zhodná s už zadanou korešpondenčnou adresou na žiadosti

Vyhlásenie

Súhlasím, aby boli moje údaje spracované v informačnom systéme Sociálnej poisťovne.

Ak žiadam vyplatiť tehotenské na adresu súhlasím, aby Sociálna poisťovňa poskytovala Slovenskej pošte a.s., moje osobné údaje.

Som si vedomá, že som povinná preukázať všetky skutočnosti rozhodujúce na vznik a zánik nároku na tehotenské, nároku na jeho výplatu a sumu.

Potvrdzujem pravdivosť uvedených údajov

Pobočka Sociálnej poisťovne

Tento dokument bude automaticky odoslaný Sociálnej poisťovni. Na správnu identifikáciu pobočky Sociálnej poisťovne, ktorej má byť formulár doručený, postupujte nasledovne:

kliknite na tento odkaz: pobočky SP
ak si uplatňujete nárok na tehotenské zo zamestnania, uveďte do vyhľadávacieho poľa názov obce/mesta sídla zamestnávateľa (ak ste uviedli viac zamestnávateľov, uveďte sídlo „hlavného zamestnávateľa“)
ak si uplatňujete nárok na tehotenské ako povinne nemocensky poistená SZČO alebo dobrovoľne nemocensky poistená osoba, uveďte do vyhľadávacieho poľa názov obce/mesta trvalého pobytu
kliknite na „Vyhľadať“
Pobočku, ktorá sa vám zobrazí zadajte sem

Pobočka Sociálnej poisťovne