Pri tomto spôsobe vypĺňania nie je k dispozícii predvypĺňanie, vyhľadávanie a číselníkové služby.

Žiadateľ

Postavenie osoby žiadajúcej vystavenie prenosného dokumentu A1

ZamestnanecSZČO

Doba platnosti pracovného povolenia vydaného na Slovensku

OdDo

Dátum začiatku vykonávania činnosti súčasne na území dvoch alebo viacerých členských štátov

Dátum začiatku vykonávania činnosti súčasne na území dvoch alebo viacerých členských štátov

OdDo

Údaje o zamestnávateľovi

Vyberte zamestnávateľa

Druh a doba trvania pracovnoprávneho vzťahu

Druh pracovnoprávneho vzťahu
Vyberte obdobieOdDoDruh činnosti vykonávanej pre zamestnávateľaMiesto výkonu činnosti

Miesto výkonu činnosti vykonávanej pre zamestnávateľa

Názov subjektu/popis činnostiŠtát / Krajina
Štát / Krajina

Ďalšie údaje

Pracovný čas: hod/mesačneMesačný príjem (brutto) €
Právne predpisy členského štátu, ktoré si zmluvný zamestnanec zvolíVlajka lode (vyplní námorník)Domáca základňa - mesto (vyplní letecký personál)Domáca základňa - štát (vyplní letecký personál)Klasifikácia činnosti vykonávanej zamestnávateľom v zmysle štatistickej klasifikácie ekonomických činností SK NACE Rev. 2

Údaje o samostatnej zárobkovej činnosti

Vykonávanie samostatnej zárobkovej činnosti v členskom štáte

Údaje o názve a sídle samostatnej zárobkovej činnosti

Obchodné meno/Názov subjektuIČO

Obdobie vykonávania samostatnej zárobkovej činnosti

OdDo

Dátum pozastavenia vykonávania samostatnej zárobkovej činnosti

OdDoPredmet samostatnej zárobkovej činnostiPracovný čas: hod/mesačneMiesto výkonu činnosti

Miesto výkonu samostatnej zárobkovej činnosti

Názov subjektu/popis činnostiŠtát / Krajina
Štát / Krajina

Ďalšie údaje

Vlajka lode (vyplní námorník)Domáca základňa - mesto (vyplní letecký personál)Domáca základňa - štát (vyplní letecký personál)Klasifikácia činnosti vykonávanej SZČO v zmysle štatistickej klasifikácie ekonomických činností SK NACE Rev. 2

Doplňujúce informácie

Osobe bol vystavený formulár E101/PDA1 v inom členskom štáteOdDoDňaInštitúciaDoplňujúce informácie

Kontaktná pobočka

Kontaktná pobočka Sociálnej poisťovne

Čestné vyhlásenie osoby

Vyhlasujem, že údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé a žiadne skutočnosti som nezamlčal/a. Pokyny na vyplnenie a informácie o povinnostiach som prečítal/a a beriem ich na vedomie. Predpokladám, že situácia uvedená v žiadosti bude trvať aj nasledujúcich 12 mesiacov. Zmeny, ktoré sa týkajú mojej situácie a ktoré majú vplyv na určenie príslušnosti k právnym predpisom sociálneho zabezpečenia, písomne oznámim do desiatich dní Sociálnej poisťovni ústredie.

Potvrdzujem pravdivosť hore uvedených údajov