Košický samosprávny kraj
Košický samosprávny kraj
Námestie Maratónu mieru 1
042 66 Košice
Žiadosť o zmenu v povolení na poskytovanie lekárenskej starostlivosti (PO)
podľa § 8 zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov
Držiteľ povolenia

Názov / obchodné meno spoločnosti, organizácie vyplní právnická osoba. (max. 1023 znakov)

Výber právnej formy.

Výber právnej formy.

Vyplní právnická osoba, ktorej bolo pridelené IČO v tvare 8-miestneho alebo 12-miestneho čísla zadávaného bez medzery. [Príklad použitia: 11111111]

Sídlo

Výber štátu zo zoznamu.

Výber štátu zo zoznamu.

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika".

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika".

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Textové pole pre zadanie ulice obce. V prípade, že sa jedná o obec, kde nie sú zadefinované ulice, je možné zadať názov obce. [Príklad použitia: "Obec"- Andač, zadanie "Ulice" - Andač]

Súpisné * / Orientačné číslo
/

Pre zadanie súpisného čísla je možné zadať len číslo. [Príklad použitia: 2, 1542]

Pre zadanie orientačného čísla je možné zadať číslo, písmeno, kombinácia malé/veľké písmeno a číslo. [Príklad použitia: A, 4a, B1]

Zadanie príslušnej časti budovy. Spravidla obsahuje celú informáciu s výnimkou bytu, kde sa uvádza iba hodnota "bytu". V prípade potreby opakovaného zadávania sa jednotlivé časti oddeľujú ",". [Príklad použitia: Blok D, dieľňa, 4. poschodie, byt]

Zadajte hodnotu PSČ bez medzery [Príklad použitia: 81001].

Kontaktné údaje

Výber typu telefónneho čísla.

Výber typu telefónneho čísla.

Telefónne číslo v tvare: medzinárodná predvoľba - Slovensko: 00421 (+421) + telefónne číslo. [Príklad použitia: +421XXXZZZZZZ]

Pridať Odobrať

Zadajte svoj mailový kontakt. Možnosť zadať jeden mailový kontakt. [Príklad použitia: text@text.sk]

Povolenie
Zmena držiteľa povolenia

Zo zoznamu vyberte požadovanú zmenu

Stručne zadajte zdôvodnenie zmeny

Zadajte dátum zmeny [Príklad použitia: 01.02.1980]

Štatutárny orgán

Zo zoznamu vyberte požadovanú zmenu

Stručne zadajte zdôvodnenie zmeny

Zo zoznamu vyberte Štatutárny orgán

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte meno v súlade s rodným alebo krstným listom. Zahraničné osoby uvedú meno v súlade s cestovným pasom. V zmysle zákona 300/1993 Z.z. o mene a priezvisku, môže mať podľa §2 ods. (1) každá osoba viac mien, najviac však tri.

Pridať Odobrať

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte priezvisko, ktoré máte právo používať. Zahraničné osoby uvedú priezvisko podľa cestovného pasu, prípadne priezvisko uvedené na vydanom rodnom liste. Zložené priezviská (spájané spojovníkom) sa píšu do jednej položky pomocou rozdeľovnika bez medzier. [Príklad použitia: Rázusová-Martáková]. V prípade viacerých priezvisk sa píšu jednotlivo.

Pridať Odobrať
Trvalý pobyt

Výber štátu zo zoznamu.

Výber štátu zo zoznamu.

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika".

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika".

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Textové pole pre zadanie ulice obce. V prípade, že sa jedná o obec, kde nie sú zadefinované ulice, je možné zadať názov obce. [Príklad použitia: "Obec"- Andač, zadanie "Ulice" - Andač]

Súpisné * / Orientačné číslo
/

Pre zadanie súpisného čísla je možné zadať len číslo. [Príklad použitia: 2, 1542]

Pre zadanie orientačného čísla je možné zadať číslo, písmeno, kombinácia malé/veľké písmeno a číslo. [Príklad použitia: A, 4a, B1]

Zadanie príslušnej časti budovy. Spravidla obsahuje celú informáciu s výnimkou bytu, kde sa uvádza iba hodnota "bytu". V prípade potreby opakovaného zadávania sa jednotlivé časti oddeľujú ",". [Príklad použitia: Blok D, dieľňa, 4. poschodie, byt]

Zadajte hodnotu PSČ bez medzery [Príklad použitia: 81001].

Kontaktné údaje

Výber typu telefónneho čísla.

Výber typu telefónneho čísla.

Telefónne číslo v tvare: medzinárodná predvoľba - Slovensko: 00421 (+421) + telefónne číslo. [Príklad použitia: +421XXXZZZZZZ]

Pridať Odobrať

Zadajte svoj mailový kontakt. Možnosť zadať jeden mailový kontakt. [Príklad použitia: text@text.sk]

Pridať Odobrať
Zdravotnícke zariadenie

Zo zoznamu vyberte požadovanú zmenu

Stručne zadajte zdôvodnenie zmeny

Zadajte dátum zmeny [Príklad použitia: 01.02.1980]

Zo zoznamu vyberte identifikátor zdravotníckeho zariadenia

Názov zdravotníckeho zariadenia

Miesto výkonu činnosti

Výber štátu zo zoznamu

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika".

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Textové pole pre zadanie ulice obce. V prípade, že sa jedná o obec, kde nie sú zadefinované ulice, je možné zadať názov obce [Príklad použitia: "Obec"- Andač, zadanie "Ulice" - Andač]

Súpisné * / Orientačné číslo
/

Pre zadanie súpisného čísla je možné zadať len číslo. [Príklad použitia: 2, 1542]

Pre zadanie orientačného čísla je možné zadať číslo, písmeno, kombinácia malé/veľké písmeno a číslo. [Príklad použitia: A, 4a, B1]

Zadanie príslušnej časti budovy. Spravidla obsahuje celú informáciu s výnimkou bytu, kde sa uvádza iba hodnota "bytu". V prípade potreby opakovaného zadávania sa jednotlivé časti oddeľujú ",", [Príklad použitia: Blok D, dieľňa, 4. poschodie, byt]

Zadajte PSČ

Kontaktné údaje

Výber typu telefónneho čísla

Telefónne číslo v tvare: medzinárodná predvoľba - Slovensko: 00421 (+421) + telefónne číslo. [Príklad použitia: +421XXXZZZZZZ]

Pridať Odobrať

Zadajte svoj mailový kontakt. Možnosť zadať jeden mailový kontakt. [Príklad použitia: text@text.sk]

Prehlasujem, že som vlastník nehnuteľnosti, ktorá bude zapísaná ako miesto výkonu činnosti a súhlasím, aby si Košický samosprávny kraj vyžiadal list vlastníctva pre účely spracovania tejto žiadosti

Označením checkboxu prehlásite, že Ste vlastníkom nehnuteľnosti a dáte samospráve súhlas na vyžiadanie si listu vlastníctva

Zadajte číslo listu vlastníctva nehnuteľnosti, ktorá bude zapísaná ako miesto prevádzkovania

Vyberte katastrálne územie, na ktorom sa nachádza nehnuteľnosť, zo zoznamu

Druh zdravotníckeho zariadenia

Zoznam Druhov zdravotníckych zariadení v zmysle zákona 578/2004

Zadajte deň začatia zaobchádzania s liekmi v tvare DD.MM.RRRR, prípadne označte dátum v zobrazenom kalendári. [Príklad použitia: 01.02.1980]

Druh a rozsah poskytovania lekárenskej starostlivosti

Zo zoznamu vyberte požadovanú zmenu

Zo zoznamu vyberte odborného zástupcu

Zadajte zameranie odborného zástupcu

Odborný zástupca

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte meno v súlade s rodným alebo krstným listom. Zahraničné osoby uvedú meno v súlade s cestovným pasom. V zmysle zákona 300/1993 Z.z. o mene a priezvisku, môže mať podľa §2 ods. (1) každá osoba viac mien, najviac však tri.

Pridať Odobrať

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte priezvisko, ktoré máte právo používať. Zahraničné osoby uvedú priezvisko podľa cestovného pasu, prípadne priezvisko uvedené na vydanom rodnom liste. Zložené priezviská (spájané spojovníkom) sa píšu do jednej položky pomocou rozdeľovnika bez medzier. [Príklad použitia: Rázusová-Martáková]. V prípade viacerých priezvisk sa píšu jednotlivo.

Pridať Odobrať

Vyplní fyzická osoba. Rodné číslo zadajte bez lomítka. [Príklad použitia: 7851121006]

Zadajte dátum narodenia v tvare DD.MM.RRRR, prípadne označte dátum v zobrazenom kalendári. [Príklad použitia: 12.02.1990 ]

Trvalý pobyt

Výber štátu zo zoznamu.

Výber štátu zo zoznamu.

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika".

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika".

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Textové pole pre zadanie ulice obce. V prípade, že sa jedná o obec, kde nie sú zadefinované ulice, je možné zadať názov obce. [Príklad použitia: "Obec"- Andač, zadanie "Ulice" - Andač]

Súpisné * / Orientačné číslo
/

Pre zadanie súpisného čísla je možné zadať len číslo. [Príklad použitia: 2, 1542]

Pre zadanie orientačného čísla je možné zadať číslo, písmeno, kombinácia malé/veľké písmeno a číslo. [Príklad použitia: A, 4a, B1]

Zadanie príslušnej časti budovy. Spravidla obsahuje celú informáciu s výnimkou bytu, kde sa uvádza iba hodnota "bytu". V prípade potreby opakovaného zadávania sa jednotlivé časti oddeľujú ",". [Príklad použitia: Blok D, dieľňa, 4. poschodie, byt]

Zadajte hodnotu PSČ bez medzery [Príklad použitia: 81001].

Kontaktné údaje

Výber typu telefónneho čísla.

Výber typu telefónneho čísla.

Telefónne číslo v tvare: medzinárodná predvoľba - Slovensko: 00421 (+421) + telefónne číslo. [Príklad použitia: +421XXXZZZZZZ]

Pridať Odobrať

Zadajte svoj mailový kontakt. Možnosť zadať jeden mailový kontakt. [Príklad použitia: text@text.sk]

Pridať Odobrať
Prevádzkový čas *

Zadajte prevádzkový čas zdravotníckeho zariadenia v tvare HH:MM, prípadne označte na časovej osi. [Príklad použitia: 07:30]

Deň
Od
Do
Od
Do
Pondelok
Utorok
Streda
Štvrtok
Piatok
Sobota
Nedeľa
V prípade prevádzkového času bez obedňajšej prestávky vypĺňajte prvý stĺpec (Od) a prvý stĺpec (Do)
Pridať Odobrať
Čestné vyhlásenie odborného zástupcu
Čestne vyhlasujem, že odborný zástupca nie je odborným zástupcom v žiadnej inej lekárni. *

Označením checkboxu dávate súhlas so znením vyhlásenia

Čestné vyhlásenie pri zmene v povolení
Čestne vyhlasujem, že sa nezmenili ostatné údaje, na základe ktorých bolo vydané pôvodné povolenie. Zároveň čestne vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti a predložené listiny sú pravdivé. *

Označením checkboxu dávate súhlas so znením vyhlásenia

Notifikácie
Želáte si zasielanie notifikácií?

Ak si želáte zasielať notifikácie o spôsobe spracovania do Vašej mailovej schránky, označte checkbox.

Čakajte prosím