docas_pozast_pov_prev_zdr

Banskobystrický samosprávny kraj
Námestie SNP 23
974 01 Banská Bystrica

Žiadosť o dočasné pozastavenie povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia

v súlade s ustanovením § 18 ods. 1 písm. a) zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov

Právna forma

Fyzická osobaPrávnická osoba

Žiadateľ

Titul pred menom (nepovinné)

Meno *

Rodné číslo *

IČO *

Titul za menom (nepovinné)

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Trvalý pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát *

Prechodný pobyt na území SR - ak je miesto trvalého pobytu mimo územia SR

Prechodný pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát *

Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Druh zdravotníckeho zariadenia

Identifikátor zdravotníckeho zariadenia *

Názov zdravotníckeho zariadenia *

Druh zdravotníckeho zariadenia *

Odborné zameranie zdravotníckeho zariadenia *

Miesto prevádzkovania

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Ďalšie zdravotnícke zariadenie pridáte zeleným tlačidlom PRIDAŤ.

Pridat Odobrat

Žiadateľ

Obchodné meno/Názov *

Právna forma *

IČO *

Sídlo

Ulica

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát

Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Štatutárny orgán

Titul pred menom (nepovinné)

Meno *

Rodné číslo *

Titul za menom (nepovinné)

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Štatutárny orgán - Trvalý Pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát *

Prechodný pobyt na území SR - ak je miesto trvalého pobytu mimo územia SR

Prechodný pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát *

Štatutárny orgán - Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Pridat Odobrat

Druh zdravotníckeho zariadenia

Identifikátor zdravotníckeho zariadenia *

Názov zdravotníckeho zariadenia *

Druh zdravotníckeho zariadenia *

Odborné zameranie zdravotníckeho zariadenia *

Miesto prevádzkovania

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Odborný zástupca

Titul pred menom (nepovinné)

Meno *

Dátum narodenia *

Registračné číslo v komore *

Titul za menom (nepovinné)

Priezvisko *

Štátne občianstvo *

Označenie komory *

Trvalý pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát *

Prechodný pobyt na území SR - ak je miesto trvalého pobytu mimo územia SR

Prechodný pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát *

Kontaktné údaje - Odborný zástupca

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Kontaktné údaje - Zdravotnícke zariadenie

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Ďalšie zdravotnícke zariadenie pridáte zeleným tlačidlom PRIDAŤ.

Pridat Odobrat

Dočasné pozastavenie povolenia

Číslo aktuálne platného povolenia *

Dátum vydania aktuálne platného povolenia *

Žiadam o pozastavenie celého povolenia

Dátum pozastavenia od *

Dátum pozastavenia do *

Dôvod pozastavenia *

Žiadam o pozastavenie v časti povolenia

Dátum pozastavenia od *

Dátum pozastavenia do *

Dôvod pozastavenia *

Čestné prehlásenie

Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti - Žiadateľ zároveň čestne vyhlasuje, že všetky údaje uvedené v žiadosti a všetky listiny, ktoré sú doložené k žiadosti sú pravdivé a úplné, a že si je vedomý možných právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov a vyhlásení, čo týmto potvrdzuje v tejto žiadosti.

Čestne vyhlasujem

Poučenie o právach dotknutých osôb a informácie o spracúvaní osobných údajov

Banskobystrický samosprávny kraj spracúva poskytnuté osobné údaje v súlade s Nariadením Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov), na základe zákonného právneho základu. Údaje budú uchovávané po dobu stanovenú zákonom o archívoch a registratúrach a po uplynutí príslušných lehôt budú zlikvidované. Pre bližšie oboznámenie sa s Vašimi právami a našimi povinnosťami nájdete informácie na webovom sídle Banskobystrického samosprávneho kraja v časti Ochrana osobných údajov alebo môžete kontaktovať zodpovednú osobu prevádzkovateľa e-mailom na zodpovedna.osoba@bbsk.sk.