Oznámenie o ustanovení náhradného odborného zástupcu v lekárni alebo výdajni zdravotníckych pomôcok

Banskobystrický samosprávny kraj
Námestie SNP 23
974 01 Banská Bystrica

V súlade s ustanovením § 5 ods. 7 zákona č. 362/2011 Z.z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov

Právna forma

Fyzická osobaPrávnická osoba

Žiadateľ

Titul pred menom (nepovinné)

Meno *

Rodné číslo *

IČO *

Titul za menom (nepovinné)

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Trvalý pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Žiadateľ

Obchodné meno/Názov *

Právna forma *

IČO *

Sídlo

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát *

Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Štatutárny orgán

Titul pred menom (nepovinné)

Meno *

Rodné číslo *

Číslo OP/pasu *

Titul za menom (nepovinné)

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Štatutárny orgán - Trvalý Pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát *

Prechodný pobyt na území SR - ak je miesto trvalého pobytu mimo územia SR

Prechodný pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Štát *

Štatutárny orgán - Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Pridat Odobrat

Náhradný odborný zástupca

Titul pred menom (nepovinné)

Meno *

Rodné číslo *

Štátne občianstvo *

Registračné číslo v komore *

Titul za menom (nepovinné)

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Číslo OP/pasu *

Označenie komory *

Trvalý pobyt

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Zdravotnícke zariadenie

Názov lekárne *

Miesto výkonu činnosti

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Kontaktné údaje

Telefónne čísloZadajte číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Ustanovenie náhradného odborného zástupcu

Dátum od: *

Dátum do: *

Prílohy k žiadosti

písomný súhlas náhradného odborného zástupcu s jeho ustanovením,
doklad o odbornej spôsobilosti náhradného odborného zástupcu, licenciu na výkon zdravotníckeho povolania žiadateľa ak sa jedná o fyzickú osobu, licenciu na výkon činnosti odborného zástupcu,
pracovnú zmluvu náhradného odborného zástupcu okrem prípadu, ak je náhradný odborný zástupca aj štatutárnym orgánom držiteľa povolenia alebo členom štatutárneho orgánu držiteľa povolenia,
v prípade FO - maturitné vysvedčenie zo strednej odbornej školy s maturitou v študijnom odbore slaboprúdová elektrotechnika alebo v odbore mechanik elektrotechnik a odbornú prax najmenej jeden rok vo výrobe a v distribúcii pre výdajňu audio - protetických zdravotníckych pomôcok.

Poučenie o právach dotknutých osôb a informácie o spracúvaní osobných údajov

Banskobystrický samosprávny kraj spracúva poskytnuté osobné údaje v súlade s Nariadením Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov), na základe zákonného právneho základu. Údaje budú uchovávané po dobu stanovenú zákonom o archívoch a registratúrach a po uplynutí príslušných lehôt budú zlikvidované. Pre bližšie oboznámenie sa s Vašimi právami a našimi povinnosťami nájdete informácie na webovom sídle Banskobystrického samosprávneho kraja v časti Ochrana osobných údajov alebo môžete kontaktovať zodpovednú osobu prevádzkovateľa e-mailom na zodpovedna.osoba@bbsk.sk.