Pre kompletnú funkčnosť aplikácie je potrebné povoliť JavaScript
Banskobystrický samosprávny kraj
Námestie SNP 23
974 01 Banská Bystrica
Žiadosť o určenie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti
(všeobecný lekár pre dospelých a pre deti a dorast, gynekológ, zubár)
podľa § 46 ods. 1 písm. c) a v zmysle § 12 ods. 5 zákona č. 576/2004 Z. z. v prípade, ak poskytovateľ odmietne uzatvoriť dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (všeobecný lekár pre dospelých a pre deti a dorast, gynekológ, zubár), podľa určeného obvodu trvalého pobytu pacienta.
Žiadateľ
Titul pred menom (nepoviné)
Meno
*
Rodné číslo
*
Štátne občianstvo
*
Titul za menom (nepovinné)
Priezvisko
*
Dátum narodenia
*
Trvalý alebo prechodný pobyt
Ulica
*
Orientačné číslo (nepovinné)
Obec
*
Súpisné číslo
*
PSČ
*
Kontaktné údaje
Telefónne číslo
Zadajte číslo bez medzier
*
Mailová adresa
*
Určenie poskytovateľa v odbore
Všeobecné lekárstvo
Pediatria
Zubné lekárstvo
Gynekológia
Dôvod
Dôvod odmietnutia uzatvorenia dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti zo strany poskytovateľa
*
Názov poskytovateľa/meno lekára
*
Poučenie o právach dotknutých osôb a informácie o spracúvaní osobných údajov
Banskobystrický samosprávny kraj spracúva poskytnuté osobné údaje v súlade s Nariadením Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov), na základe zákonného právneho základu. Údaje budú uchovávané po dobu stanovenú zákonom o archívoch a registratúrach a po uplynutí príslušných lehôt budú zlikvidované. Pre bližšie oboznámenie sa s Vašimi právami a našimi povinnosťami nájdete informácie na webovom sídle Banskobystrického samosprávneho kraja v časti Ochrana osobných údajov alebo môžete kontaktovať zodpovednú osobu prevádzkovateľa e-mailom na zodpovedna.osoba@bbsk.sk.
Uložené formuláre
1.0
487
http://schemas.gov.sk/form/37828100.urcenie_poskytovatela_zdrav_star/1.0