ziadost_o_poskytnutie_dotacie

Banskobystrický samosprávny kraj
Námestie SNP 23
974 01 Banská Bystrica

Žiadosť o poskytnutie dotácie podľa VZN č. 51/2023

v súlade so Všeobecne záväzným nariadením samosprávneho kraja o poskytovaní dotácií z vlastných príjmov BBSK určených na rozvoj a podporu zdravotníctva v BBSK

Typ dotácie

Dotácia na vybavenie ambulancieDotácia na podporu vzniku zubno-lekárskych ambulanciíDotácia na podporu vzniku a udržanie špecializovaných ambulancií

Žiadateľ

IČO *

IČ DPH (nepovinné)

Obchodné meno/Názov *

Právna forma *

IBAN Zadávajte v tvare SKxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx *

Štatutárny orgán

Titul pred menom (nepovinné)

Meno *

Titul za menom (nepovinné)

Priezvisko *

Sídlo

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Kraj *

Súpisné číslo *

PSČ *

Okres *

Štát *

Korešpondenčná adresa iná ako adresa sídla

Korešpondenčná adresa

Ulica *

Orientačné číslo (nepovinné)

Obec *

Kraj *

Súpisné číslo *

PSČ *

Okres *

Štát *

Kontaktné údaje

Telefónne číslo Zadajte telefónne číslo bez medzier *

Mailová adresa *

Telefónne číslo 2 (nepovinné)Zadajte telefónne číslo bez medzier

Mailová adresa 2 (nepovinné)

Projekt

Názov projektu *

Podrobný popis projektu, cieľ a účel projektu *

Predpokladaný termín realizácie projektu *

Miesto realizácie *

Rozpočet projektu

Výdavky

Položka

Názov položky *

Žiadané z VÚC Suma (EUR), ktorú žiadate od VÚC. Zadajte číslo bez medzier (napr. 1253) *

Popis položky *

Pridat Odobrat

Celková požadovaná výška dotácie Celková suma (EUR) - súčet. *

Čestné prehlásenie žiadateľa

Čestne prehlasujem, že:

Mám vysporiadané záväzky voči Banskobystrickému samosprávnemu kraju s výnimkou realizovaných projektov v roku, v ktorom podávam žiadosť o dotáciu, nie som v likvidácii alebo v konkurznom konaní. Prehlasujem, že na spolufinancovaní projektu, na ktorý požadujem dotáciu sa zaväzujem podieľať vlastnými prostriedkami v zmysle príslušného VZN. Prehlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti a prílohách k tejto žiadosti sú presné, pravdivé a úplné. Som si vedomý toho, že pokiaľ by mnou uvedené informácie neboli pravdivé alebo závažným spôsobom zamlčané, budem čeliť všetkým z toho vyplývajúcim právnym následkom.
Mám vo vzťahu k výpisu z registra mimovládnych neziskových organizácií podľa § 6 ods. 1 zákona č. 346/2018 Z. z. o registri mimovládnych neziskových organizácií a o zmene a doplnení niektorých zákonov v rozsahu podľa § 3 ods. 1 písm. a), b), c) a f) alebo v rozsahu podľa § 3 ods. 2 písm. d) tohto zákona vysporiadané všetky povinnosti, resp. mi zákon túto povinnosť neukladá.
Nemám v posledných 2 rozpočtových rokoch uloženú pokutu za porušenie povinnosti uvedenej v ustanovení § 79 zákona o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti.
Nemám právoplatne uložený trest zákazu prijímať dotácie alebo subvencie v súlade so zákonom o rozpočtových pravidlách územnej samosprávy a o zmene a doplnení niektorých zákonov v platnom znení.

Čestne vyhlasujem

Poučenie o právach dotknutých osôb a informácie o spracúvaní osobných údajov

Banskobystrický samosprávny kraj spracúva poskytnuté osobné údaje v súlade s Nariadením Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov), na základe zákonného právneho základu. Údaje budú uchovávané po dobu stanovenú zákonom o archívoch a registratúrach a po uplynutí príslušných lehôt budú zlikvidované. Pre bližšie oboznámenie sa s Vašimi právami a našimi povinnosťami nájdete informácie na webovom sídle Banskobystrického samosprávneho kraja v časti Ochrana osobných údajov alebo môžete kontaktovať zodpovednú osobu prevádzkovateľa e-mailom na zodpovedna.osoba@bbsk.sk.