ziadost_odovzdanie_zdrav

Banskobystrický samosprávny kraj
Námestie SNP 23
974 01 Banská Bystrica

Žiadosť o odovzdanie zdravotnej dokumentácie

Žiadosť o odovzdanie zdravotnej dokumentácie prevzatej do úschovy Banskobystrického samosprávneho kraja

v zmyle § 23 zákona 576/2004 Z. z.

Nový poskytovateľ zdravotnej starostlivosti

Meno (názov spoločnosti) *

Adresa pre zaslanie (miesto prevádzkovania zdrav. zar.)

Ulica *

Orientačné číslo *

Obec *

Súpisné číslo *

PSČ *

Lekár

Titul pred menom (nepovinné)

Meno *

Titul za menom (nepovinné)

Priezvisko *

Predchádzajúci poskytovateľ zdravotnej starostlivosti

Meno (názov spoločnosti) *

Lekár

Titul pred menom (nepovinné)

Meno *

Titul za menom (nepovinné)

Priezvisko *

Pacient

Pacient (osoba)

Titul pred menom (nepovinné)

Meno *

Rodné číslo *

Titul za menom (nepovinné)

Priezvisko *

Poznámka (nepovinné)

Pridat Odobrat

Doplnkové informácie

Menný zoznam pacientov môžete priložiť aj ako prílohu (word, excel).

Poučenie o právach dotknutých osôb a informácie o spracúvaní osobných údajov

Banskobystrický samosprávny kraj spracúva poskytnuté osobné údaje v súlade s Nariadením Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov), na základe zákonného právneho základu. Údaje budú uchovávané po dobu stanovenú zákonom o archívoch a registratúrach a po uplynutí príslušných lehôt budú zlikvidované. Pre bližšie oboznámenie sa s Vašimi právami a našimi povinnosťami nájdete informácie na webovom sídle Banskobystrického samosprávneho kraja v časti Ochrana osobných údajov alebo môžete kontaktovať zodpovednú osobu prevádzkovateľa e-mailom na zodpovedna.osoba@bbsk.sk.