Prešovský samosprávny kraj
Prešovský samosprávny kraj
Námestie mieru 2, 080 01 Prešov
tel. č. 051/70 81 111, www.po-kraj.sk
Žiadosť o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby (FO)
v zmysle zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov
Žiadateľ

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte meno v súlade s rodným alebo krstným listom. Zahraničné osoby uvedú meno v súlade s cestovným pasom. V zmysle zákona 300/1993 Z.z. o mene a priezvisku, môže mať podľa §2 ods. (1) každá osoba viac mien, najviac však tri.

Pridať Odobrať

Zadajte rodné priezvisko.

Pridať Odobrať

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte priezvisko, ktoré máte právo používať. Zahraničné osoby uvedú priezvisko podľa cestovného pasu, prípadne priezvisko uvedené na vydanom rodnom liste. Zložené priezviská (spájané spojovníkom) sa píšu do jednej položky pomocou rozdeľovnika bez medzier. [Príklad použitia: Rázusová-Martáková]. V prípade viacerých priezvisk sa píšu jednotlivo.

Pridať Odobrať

Zadanie rodinného stavu výberom z číselníka.

Zadanie rodinného stavu výberom z číselníka.

Zadajte dátum narodenia v tvare DD.MM.RRRR, prípadne označte dátum v zobrazenom kalendári. [Príklad použitia: 12.02.1990 ]

Trvalý pobyt

Výber štátu zo zoznamu.

Výber štátu zo zoznamu.

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika".

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika".

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Textové pole pre zadanie ulice obce. V prípade, že sa jedná o obec, kde nie sú zadefinované ulice, je možné zadať názov obce. [Príklad použitia: "Obec"- Andač, zadanie "Ulice" - Andač]

Súpisné * / Orientačné číslo
/

Pre zadanie súpisného čísla je možné zadať len číslo. [Príklad použitia: 2, 1542]

Pre zadanie orientačného čísla je možné zadať číslo, písmeno, kombinácia malé/veľké písmeno a číslo. [Príklad použitia: A, 4a, B1]

Zadanie príslušnej časti budovy. Spravidla obsahuje celú informáciu s výnimkou bytu, kde sa uvádza iba hodnota "bytu". V prípade potreby opakovaného zadávania sa jednotlivé časti oddeľujú ",". [Príklad použitia: Blok D, dieľňa, 4. poschodie, byt]

Zadajte hodnotu PSČ bez medzery [Príklad použitia: 81001].

Kontaktné údaje

Výber typu telefónneho čísla.

Výber typu telefónneho čísla.

Telefónne číslo v tvare: medzinárodná predvoľba - Slovensko: 00421 (+421) + telefónne číslo. [Príklad použitia: +421XXXZZZZZZ]

Pridať Odobrať

Zadajte svoj mailový kontakt. Možnosť zadať jeden mailový kontakt. [Príklad použitia: text@text.sk]

Osoba sa nachádza na inej (súčasnej) adrese

Ak sa posudzovaná osoba nachádza na inej adrese, označte checkbox. Následne sa zobrazí sekcia pre zadanie dát.

Súčasná adresa

Zadajte názov miesta, kde sa posudzovaná osoba nachádza.

Zadať presnú adresu súčasného pobytu

V prípade, že viete alebo chcete zadať presnú adresu (v štrukturovanej podobe) kliknite na checkbox, zobrazí sa sekcia pre zadanie údajov.

Výber štátu zo zoznamu

Výber samosprávneho kraja zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika".

Výber okresu zo zoznamu za predpokladu, že je v položke "Štát" zadaná hodnota "Slovenská republika". V prípade, že v položke "Štát" je zadaná iná krajina ako "Slovenská republika", zadajte okres manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko]

Výber obce zo zoznamu. V prípade, že je v položke "Štát" zadaná iná hodnota ako "Slovenská republika", zadajte obec manuálne. [Príklad použitia: z číselníka zadaný "Štát" - Nemecko, manuálne zadaný "Okres" - Bavorsko, manuálne zadaná "Obec" - Hof]

Textové pole pre zadanie ulice obce. V prípade, že sa jedná o obec, kde nie sú zadefinované ulice, je možné zadať názov obce [Príklad použitia: "Obec"- Andač, zadanie "Ulice" - Andač]

Súpisné * / Orientačné číslo
/

Pre zadanie súpisného čísla je možné zadať len číslo. [Príklad použitia: 2, 1542]

Pre zadanie orientačného čísla je možné zadať číslo, písmeno, kombinácia malé/veľké písmeno a číslo. [Príklad použitia: A, 4a, B1]

Zadanie príslušnej časti budovy. Spravidla obsahuje celú informáciu s výnimkou bytu, kde sa uvádza iba hodnota "bytu". V prípade potreby opakovaného zadávania sa jednotlivé časti oddeľujú ",", [Príklad použitia: Blok D, dieľňa, 4. poschodie, byt]

Zadajte PSČ

Kontaktná osoba na komunikáciu so samosprávnym krajom - iná ako žiadateľ

V prípade, že komunikáciu so samosprávou zabezpečuje kontaktná osoba, kliknite na checkbox. Zobrazí sa sekcia pre zadanie údajov.

Kontaktná osoba

Zadajte sociálnu rolu kontaknej osoby vo vzťahu k posudzovanej osobe.

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte meno v súlade s rodným alebo krsným listom. Zahraničné osoby uvedú meno v súlade s cestovným pasom. V zmysle zákona 300/1993 Z.z. o mene a priezvisku, môže mať podľa §2 ods (1) každá osoba viac mien, najviac však tri.

Pridať Odobrať

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte priezvisko, ktoré máte právo používať. Zahraničné osoby uvedú priezvisko podľa cestovného pasu, prípadne priezvisko uvedené na vydanom rodnom liste. Zložené priezviská (spájané spojovníkom) sa píšu do jednej položky pomocou rozdeľovnika bez medzier. [Príklad použitia: Rázusová-Martáková]. V prípade viacerých priezvisk sa píšu jednotlivo.

Pridať Odobrať
Kontaktné údaje

Výber typu telefónneho čísla

Telefónne číslo v tvare: medzinárodná predvoľba - Slovensko: 00421 (+421) + telefónne číslo. [Príklad použitia: +421XXXZZZZZZ]

Pridať Odobrať

Zadajte svoj mailový kontakt. Možnosť zadať jeden mailový kontakt. [Príklad použitia: text@text.sk]

Pridať Odobrať
Ochranná liečba
Má žiadateľ súdom uloženú ochrannú liečbu, ochrannú výchovu, ochranný dohľad alebo umiestnenie v detenčnom ústave?

V prípade, že posudzovaná osoba má určenú ochrannú liečbu, kliknite na checkbox "ÁNO", zobrazí sa sekcia pre vyplnenie doplňujúcich údajov.

V prípade, že posudzovaná osoba nemá určenú ochrannú liečbu, kliknite na checkbox "NIE".

Zadajte  číslo rozsudku.

Zadajte organizáciu, ktorá rozhodnutie vydala.

Dátum v tvare DD.MM.RRRR, prípadne označenie dátumu v zobrazenom kalendári.

Predmet zmluvy

Vyberte zo zoznamu druh sociálnej služby, na ktorú žiadateľ žiada posúdenie.

Výberte formu sociálnej služby, ktorú budete poskytovať.

Požiadavka na konkrétne zariadenie

Ak má žiadateľ o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby požiadavku na konkrétne zariadenie, kliknite na checkbox a zobrazí sa sekcia pre zadanie údajov.

Zadajde názov zariadenia, prípadne okres/ oblasť / obec ktorú/ktoré preferujete.

Pridať Odobrať

Zadajte deň začatia poskytovania sociálnej služby.

Zadajte požadovaný rozsah poskytovania sociálnej služby.

Zadajte číslo právoplatného rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu.

 

Údaje o hmotnom a nehmotnom zabezpečení

Zadajte výšku mesačných príjmov, celkovo.

Stručne popíšte druh nehnuteľného majetku, jeho umiestnenie a výmeru.

Stručne popíšte všetky životné poistky, ich číslo a názov poisťovne.

Majetkové pomery

Stručne popíšte u koho (osoba) máte k dispozícii hotovosť.

Stručne popíšte u koho (banka) máte uložený vlakd.

Stručne popíšte u koho (osoba) máte záväzky.

Žiadateľ nežije sám

Ak žiadateľ nežije sám, má rodinu, označením checkboxu sa zobrazí sekcia na zadanie dát.

Osoby v príbuzenskom vzťahu

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte meno v súlade s rodným alebo krstným listom. Zahraničné osoby uvedú meno v súlade s cestovným pasom. V zmysle zákona 300/1993 Z.z. o mene a priezvisku, môže mať podľa §2 ods. (1) každá osoba viac mien, najviac však tri.

Pridať Odobrať

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Dosiahnuté akademické vzdelanie, výber z číselníka

Pridať Odobrať

Uveďte priezvisko, ktoré máte právo používať. Zahraničné osoby uvedú priezvisko podľa cestovného pasu, prípadne priezvisko uvedené na vydanom rodnom liste. Zložené priezviská (spájané spojovníkom) sa píšu do jednej položky pomocou rozdeľovnika bez medzier. [Príklad použitia: Rázusová-Martáková]. V prípade viacerých priezvisk sa píšu jednotlivo.

Pridať Odobrať

Zadajte dátum narodenia v tvare DD.MM.RRRR, prípadne označte dátum v zobrazenom kalendári. [Príklad použitia: 12.02.1990 ]

Výber druhu príbuzenstva z číselníka.

Pridať Odobrať
Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu, rodinného príslušníka)
Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu, rodinného príslušníka):
Vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti som uviedol podľa skutočnosti. Som si vedomý toho, že nepravdivé údaje by mali za následok prípadné požadovanie náhrady vzniknutej škody, eventuálne i trestné stíhanie a skončenie pobytu v ZSS. Súhlasím, aby môj dôchodok sa mi vyplácal prostredníctvom ZSS, po zrážke úhrady za nevyhnutné služby poskytované v zariadení sociálnych služieb (neplatí pri ambulantnej a týždennej forme pobytu). Vyhlasujem, že budem dodržiavať vnútorné predpisy platné v zariadení sociálnej starostlivosti. *

Označením checkboxu dávate súhlas so znením vyhlásenia.

Súhlas dotknutej osoby
Týmto udeľujem súhlas so spracovaním osobných údajov uvedených v tejto žiadosti podľa zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať. *

Označením checkboxu dávate súhlas so znením vyhlásenia.

Čakajte prosím