Žiadosť o jednorazovú dávku v hmotnej núdzi (FO)

Hlavička obce

Názov úradu: *

Názov úradu:

Obec

Mesto

Ulica:

Obec: *

Obec: *

Súpisné číslo: *

Orientačné číslo:

PSČ: *

Kontaktné informácie

E-mailová adresa:

Pridať Odobrať

Telefónne číslo:

Typ telefónneho čísla:

Typ telefónneho čísla:

Pridať Odobrať

Telefón:

mail:

web:

Údaje

Zdôvodnenie žiadosti: *

Žiadateľ je evidovaný ako dlžník obce:

Žiadateľ je držiteľom preukazu ŤZP, ŤZPS:

Spôsob vyplatenia príspevku: *

Spôsob vyplatenia príspevku:

Evidencia na úrade práce

Evidovaný na úrade práce od:

Zamestnanie žiadateľa

Zamestnávateľ

Názov: *

Právna forma:

Právna forma: *

IČO (Identifikačné číslo organizácie):

Adresa sídla

Ulica:

Súpisné číslo: *

Byt / Časť budovy:

PSČ: *

Okres:

Okres:

Štát: *

Štát: *

Orientačné číslo:

Časť obce:

Časť obce:

Obec: *

Obec: *

Kraj:

Kraj:

Kontaktné informácie

E-mailová adresa:

Telefónne číslo:

Typ telefónneho čísla:

Typ telefónneho čísla:

Pridať Odobrať

Pridať Odobrať

Nezaopatrené deti

Údaje o dieťati

Titul pred menom:

Titul pred menom:

Pridať Odobrať

Titul za menom:

Titul za menom:

Pridať Odobrať

Meno: *

Pridať Odobrať

Priezvisko: *

Pridať Odobrať

Dátum narodenia: *

Dieťa navštevuje: *

Dieťa navštevuje:

Pridať Odobrať

Členovia domácnosti (okrem nezaopatrených detí)

Osobné údaje

Titul pred menom:

Titul pred menom:

Pridať Odobrať

Titul za menom:

Titul za menom:

Pridať Odobrať

Meno: *

Pridať Odobrať

Priezvisko: *

Pridať Odobrať

Dátum narodenia: *

Zamestnanie:

Druh príbuzenstva: *

Druh príbuzenstva:

Vyhlásenie

Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti a prílohách sú pravdivé:

Zákonný zástupca

Osobné údaje

Titul pred menom:

Titul pred menom:

Pridať Odobrať

Titul za menom:

Titul za menom:

Pridať Odobrať

Meno: *

Pridať Odobrať

Priezvisko: *

Pridať Odobrať

Adresa trvalého pobytu

Ulica:

Súpisné číslo: *

Byt / Časť budovy:

PSČ: *

Okres:

Okres:

Štát: *

Štát: *

Orientačné číslo:

Časť obce:

Časť obce:

Obec: *

Obec: *

Kraj:

Kraj:

Kontaktné informácie

E-mailová adresa:

Pridať Odobrať

Telefónne číslo:

Typ telefónneho čísla:

Typ telefónneho čísla:

Pridať Odobrať

Pridať Odobrať

Žiadateľ

Osobné údaje

Titul pred menom:

Titul pred menom:

Pridať Odobrať

Titul za menom:

Titul za menom:

Pridať Odobrať

Meno: *

Pridať Odobrať

Priezvisko: *

Pridať Odobrať

Rodné priezvisko:

Pridať Odobrať

Rodinný stav: *

Rodinný stav: *

Dátum narodenia: *

Bankové spojenie

IBAN: *

BIC: *

Adresa trvalého pobytu

Ulica:

Súpisné číslo: *

Byt / Časť budovy:

PSČ: *

Okres:

Okres:

Štát: *

Štát: *

Orientačné číslo:

Časť obce:

Časť obce:

Obec: *

Obec: *

Kraj:

Kraj:

Adresa prechodného pobytu

Ulica:

Súpisné číslo: *

Byt / Časť budovy:

PSČ: *

Okres:

Okres:

Štát: *

Štát: *

Orientačné číslo:

Časť obce:

Časť obce:

Obec: *

Obec: *

Kraj:

Kraj:

Kontaktné informácie

E-mailová adresa:

Telefónne číslo:

Typ telefónneho čísla:

Typ telefónneho čísla:

Pridať Odobrať

Kontaktná osoba

Titul pred menom:

Titul pred menom:

Pridať Odobrať

Titul za menom:

Titul za menom:

Pridať Odobrať

Meno: *

Pridať Odobrať

Priezvisko: *

Pridať Odobrať

Kontaktné informácie

E-mailová adresa:

Telefónne číslo:

Typ telefónneho čísla:

Typ telefónneho čísla:

Pridať Odobrať

Pridať Odobrať

Čakajte prosím