Žiadosť o poskytnutie sociálnej služby monitorovania a signalizácie potreby pomoci (FO)
Sociálna služba - monitorovanie a signalizácia potreby pomoci
Sociálna služba sa poskytuje v byte prijímateľa. Prijímateľ v záujme realizácie dohodnutých služieb umožní poskytovateľovi sociálnej služby vstup do priestorov svojho bytu.
Sociálna rola žiadateľa
Obdobie poskytovania sociálnej služby
Dátum od
Dátum do
Zdôvodnenie poskytnutia sociálnej služby
Číslo právoplatného rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu
Rozhodnutie vydané dňa
Rozhodnutie vydal
Žiadateľ má príjem
Žiadateľ má rodinných príslušníkov
Žiadateľ je evidovaný ako dlžnik obce
Bytové pomery žiadateľa
Vlastný dom/byt alebo podnájom dom/byt
Počet obytných miestností
Žiadateľ je žijúci osamelo
Príjmové pomery žiadadeľa
Žiadateľ poberá dôchodok
Dôchodky žiadadeľa
Druh dôchodku
Výška dôchodku
Dátum priznania
Príjmové pomery žiadateľa
Druh príjmu
Výška príjmu
Osoby v príbuzenskom vzťahu so žiadateľom
Žiadateľ má rodinných príslušníkov žijúcich v spoločnej domácnosti so žiadateľom
Žiadateľ má rodinných príslušníkov, ktorí nežijú v spoločnej domácnosti so žiadateľom
Rodinní príslušníci žiadateľa - spoločná domácnosť
Dátum narodenia
Druh príbuzenstva
Zamestnanie
Rodinní príslušníci žiadateľa - mimo spoločnú domácnosť
Dátum narodenia
Druh príbuzenstva
Zamestnanie
Vyhlásenie
Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti a prílohách sú pravdivé.
Vyhlasujem, že nemám ďalší iný príjem okrem vyššie uvedených.
Peňažný príspevok na opatrovanie je poskytovaný na žiadateľa sociálnej služby v zmysle zákona č. 447/2008 Z.z. o peňažných príspevkoch na kompenzáciu ŤZP a o zmene a doplnení neskorších zákonov.
Zákonný zástupca - Fyzická osoba
Osobné údaje
Adresa trvalého pobytu
Kontaktné informácie
Zákonný zástupca - Právnická osoba
Údaje o subjekte
Adresa sídla
Kontaktné informácie
Žiadateľ
Osobné údaje
Rodné priezvisko
Dátum narodenia
Rodinný stav
Národnosť
Štátna príslušnosť
Miesto narodenia
Časť obce
Obec
Okres
Kraj
Štát
Adresa trvalého pobytu
Adresa súčasného pobytu
Kontaktné informácie
Kontaktná osoba
Osobné údaje
Adresa trvalého pobytu
Kontaktné informácie
Ochrana osobných údajov
Bol/-a som informovaný/-á v súlade s článkom 13 Nariadenia EP a Rady (EÚ) č. 2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov.