Žiadosť o prešetrenie postupu zdravotnej poisťovne

Žiadosť o prešetrenie postupu zdravotnej poisťovne / vykonanie dohľadu nad dodržiavaním zákona zdravotnou poisťovňou

podľa zákona č. 581/2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Identifikácia žiadateľa

Fyzická osobaPrávnická osoba

Fyzická osoba

Meno *

Priezvisko *

Adresa pobytu žiadateľa

Ulica *

PSČ *

Štát *

Vybrať

Číslo *

Obec *

Právnická osoba

Obchodné meno / Názov *

IČO

Meno a priezvisko osoby oprávnenej konať za právnickú osobu

Adresa sídla žiadateľa

Ulica *

PSČ *

Štát *

Vybrať

Číslo *

Obec *

Vzťah k poistencovi

Identifikácia poistenca

Meno

Dátum narodenia *

Priezvisko

Adresa pobytu poistenca

Ulica

PSČ

Štát

Vybrať

Číslo

Obec

Identifikácia zdravotnej poisťovne, ktorej postup žiadate prešetriť

Názov zdravotnej poisťovne *

Adresa sídla zdravotnej poisťovne

Ulica

PSČ

Štát

Vybrať

Číslo

Obec

Dohliadané obdobie

Obdobie mesiac/rok, v ktorom malo dôjsť k porušeniu zákona

Predmet žiadosti

Stručný, chronologický popis udalostí, ktoré majú byť predmetom prešetrenia/dohľadu, s uvedením dátumov

Dátum a popis udalostí *

Pridať Odobrať

Iné skutočnosti