Žiadosť o pridelenie kódu PZS

Žiadosť o pridelenie kódu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti

podľa § 20 ods.1 písm. d) zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Príslušná pobočka na vybavenie žiadosti *

Identifikácia žiadateľa

Obchodné meno/Názov *

Právna forma

Vybrať

IČO *

E-mail

Telefón

Adresa sídla žiadateľa

Ulica *

PSČ *

Štát *

Vybrať

Číslo *

Obec *

Informácie o osobe, ktorá je štatutárnym orgánom

Meno

Priezvisko

Dátum narodenia

Pridať Odobrať

Orgán príslušný na vydanie povolenia, licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe alebo osvedčenia o živnostenskom oprávnení

Názov orgánu *

Číslo povolenia, licencie alebo osvedčenia o živnostenskom oprávnení *

Adresa výkonu odbornej činnosti (Ak má poskytovateľ viac miest výkonu odbornej činnosti, tak sa nasledujúce údaje uvedú samostatne pre každé miesto odbornej činnosti)

Ulica *

PSČ *

Štát *

Vybrať

Druh zdravotníckeho zariadenia

Číslo *

Obec *

Identifikátor zdravotníckeho zariadenia

Identifikácia odborného zástupcu/identifikácia FO (Ak má poskytovateľ viac odborných zástupcov, údaje sa uvedú samostatne pre každého odborného zástupcu v prílohe)

Titul pred menom

Vybrať

Meno *

Dátum narodenia *

Registračné číslo z komory

Číslo licencie na výkon činnosti odborného zástupcu/výkon zdravotníckeho povolania/lsamostatnej zdravotníckej praxe

Titul za menom

Vybrať

Priezvisko *

Rodné číslo

Komora, v ktorej je zdravotnícky pracovník zaregistrovaný

Bezbariérový prístup pre osoby so zdravotným postihnutím

Neuvádza sa pri záchrannej zdravotnej službe

NieÁno

Kódy žiadam pre odborné zameranie zdravotníckeho zariadenia (uviesť špecializáciu/certifikovanú pracovnú činnosť):

Pridať Odobrať

Požadované prílohy k žiadosti:

1. kategória „O“ fyzická osoba - podnikateľ:

- originál alebo úradne osvedčené splnomocnenie v prípade zastupovania

2. kategória „R“ fyzická osoba - podnikateľ:

- originál alebo úradne osvedčené splnomocnenie v prípade zastupovania

3. kategória „S“ fyzická osoba - podnikateľ:

- originál alebo úradne osvedčené splnomocnenie v prípade zastupovania

4. kategória „P“ právnická osoba:

a) originál alebo úradne osvedčené splnomocnenie v prípade zastupovania

b) úradne osvedčená kópia rozhodnutia o vydaní licencie na výkon činnosti odborného zástupcu

5. kategória „T“ právnická osoba:

- originál alebo úradne overené splnomocnenie v prípade zastupovania