Žiadosť o pridelenie kódu poskytovateľa SPOaSK

Žiadosť o pridelenie kódu poskytovateľa ošetrovateľskej starostlivosti

- zariadenie sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately

podľa § 20 ods.1 písm. d) zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Príslušná pobočka na vybavenie žiadosti *

Identifikácia žiadateľa

Obchodné meno/Názov *

Právna forma

Vybrať

IČO *

E-mail

Telefón

Adresa sídla žiadateľa

Ulica *

PSČ *

Štát *

Vybrať

Číslo *

Obec *

Informácie o osobe, ktorá je štatutárnym orgánom

Titul pred menom

Vybrať

Meno *

Ulica *

PSČ *

Štát *

Vybrať

Rodné číslo

Titul za menom

Vybrať

Priezvisko *

Číslo *

Obec *

Dátum narodenia *

Zriaďovateľ

Právnická osoba - Obchodné meno/Názov

Fyzická osoba - Meno a priezvisko

Adresa sídla

Číslo zriaďovacej listiny (ak bola vydaná)

Adresa výkonu odbornej činnosti (Ak má poskytovateľ viac miest výkonu odbornej činnosti, tak sa nasledujúce údaje uvedú samostatne pre každé miesto odbornej činnosti)

Ulica *

PSČ *

Štát *

Vybrať

Číslo *

Obec *

Identifikácia kvalifikovanej osoby zodpovednej za odborné poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti

Titul pred menom

Vybrať

Meno *

Registračné číslo z komory

Titul za menom

Vybrať

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Komora, v ktorej je osoba zaregistrovaná

Bezbariérový prístup pre osoby so zdravotným postihnutím

Neuvádza sa pri záchrannej zdravotnej službe

NieÁno

Požadované prílohy k žiadosti:

a) originál alebo úradne osvedčené splnomocnenie v prípade zastupovania

b) úradne osvedčené kópie dokladov preukazujúcich odbornú spôsobilosť kvalifikovanej osoby zodpovednej za odborné poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti v prípade, ak kvalifikovaná osoba nemá pridelený kód zdravotníckeho pracovníka