Žiadosť o pozastavenie/zrušenie platnosti kódu PZS

Žiadosť o pozastavenie/zrušenie platnosti kódu poskytovateľa

Príslušná pobočka na vybavenie žiadosti *

Identifikácia žiadateľa

Obchodné meno/Názov *

Meno a priezvisko osoby, ktorá je štatutárnym orgánom žiadateľa *

IČO *

E-mail

Telefón

Orgán príslušný na zrušenie/pozastavenie povolenia, licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe alebo živnostenského oprávnenia

Názov orgánu *

Číslo rozhodnutia *

Na základe rozhodnutia príslušného orgánu žiadam o:

zrušenie platnosti kódu poskytovateľapozastavenie platnosti kódu poskytovateľa

Kódy poskytovateľa, ktorých sa žiadosť týka:

Pridať Odobrať