Žiadosť o pozastavenie/ukončenie platnosti kódu ZP

Žiadosť o pozastavenie/ukončenie platnosti kódu

zdravotníckeho pracovníka

Príslušná pobočka na vybavenie žiadosti *

Identifikácia žiadateľa

Titul pred menom

Vybrať

Meno *

Rodné číslo

Názov obce trvalého bydliska/názov obce prechodného bydliska, ak je trvalý pobyt v zahraničí

Titul za menom

Vybrať

Priezvisko *

Dátum narodenia *

Adresa na doručenie dekrétu o ukončení/pozastavení kódu zdravotníckeho pracovníka

Ulica *

PSČ *

Štát *

Vybrať

Telefón

Číslo *

Obec *

E-mail

Žiadam o:

ukončenie platnosti kódu zdravotníckeho pracovníkapozastavenie platnosti kódu zdravotníckeho pracovníka

Kódy zdravotníckeho pracovníka, ktorých sa žiadosť týka:

Pridať Odobrať