Vyúčtovanie mesačného príspevku
(sumy sa uvádzajú v mene euro na dve desatinné miesta)
Prevádzkovateľ hazardnej hry

Nepovinný údaj len pre zahraničný subjekt.

Nepovinný údaj len pre zahraničný subjekt.
Sídlo

Poštové smerovacie číslo, alebo obdobný údaj zahraničného subjektu.

Telefónne číslo osoby oprávnenej konať za subjekt. Uviesť v medzinárodnom formáte (napr. +421123456789).

E-mailová adresa osoby oprávnenej konať za subjekt. 
Druh podania
Údaje podania

TZOPH znamená technické zariadenie obsluhované priamo hráčmi.
Obdobie, za ktoré sa podáva vyúčtovanie mesačného príspevku

Uvádza sa číslo mesiaca (v tvare XX, napr. 01).

Vypĺňa len prevádzkovateľ stávkovej hry podľa § 8 ods. 6.

Vypĺňa len prevádzkovateľ kartových hier v prípade, ak hráči hrajú jeden proti druhému.
(1) Uvádza sa druh licencie podľa § 35 zákona alebo licencia podľa § 16 zákona č. 171/2005 Z.z. o hazardných hrách a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
(2) Uvádza sa druh hazardnej hry podľa § 4. ods. 2 zákona alebo druh hazardnej hry podľa § 3 ods. 2 zákona č. 171/2005 Z.z. o hazardných hrách a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
Dátum vyhotovenia vyúčtovania mesačného príspevku: *

Dátum je potrebné uviesť v tvare DD.MM.RRRR.
Meno, priezvisko a podpis osoby oprávnenej konať za prevádzkovateľa hazardnej hry:

Uvádza sa len meno a priezvisko osoby oprávnenej konať za prevádzkovateľa.
Čakajte prosím