Vyúčtovanie odvodu z prevádzkovania žrebovej peňažnej lotérie, žrebovej peňažno-vecnej lotérie a okamžitej lotérie do štátneho rozpočtu

Vyúčtovanie odvodu podľa § 72, ods. 1 zákona

(sumy sa uvádzajú v mene euro na dve desatinné miesta)

Prevádzkovateľ hazardnej hry

Obchodné meno / Názov *

Identifikačné číslo organizácie *

Právna forma *

Sídlo

Ulica (nepovinný údaj)

Súpisné číslo *

Orientačné číslo (nepovinný údaj)

Poštové smerovacie číslo *

Obec *

Štát *

Telefónne číslo *

E-mailová adresa *

Druh podania

RiadneOpravné

Údaje podania

Druh licencie (1) *

Druh hazardnej hry (2) *

Obdobie, za ktoré sa podáva vyúčtovanie odvodu

Mesiac *

Rok *

Počet vydaných žrebov *

Počet predaných žrebov *

Cena za jeden žreb *

Suma hernej istiny *

Prijaté vklady *

Vyplatené výhry *

Číslo série (nepovinný údaj)

Lehota na uplatnenie nároku na výhru *

Odvod *

(1) Uvádza sa druh licencie podľa § 35 zákona alebo licencia podľa § 16 zákona č. 171/2005 Z.z. o hazardných hrách a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

(2) Uvádza sa druh hazardnej hry podľa § 4. ods. 2 zákona alebo druh hazardnej hry podľa § 3 ods. 2 zákona č. 171/2005 Z.z. o hazardných hrách a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

Dátum vyhotovenia vyúčtovania odvodu:

Meno, priezvisko a podpis osoby oprávnenej konať za prevádzkovateľa hazardnej hry: