Vyúčtovanie osobitného príspevku

(sumy sa uvádzajú v mene euro na dve desatinné miesta)

Prevádzkovateľ hazardnej hry

Obchodné meno / Názov *

Identifikačné číslo organizácie *

Právna forma *

Sídlo

Ulica (nepovinný údaj)

Súpisné číslo *

Orientačné číslo (nepovinný údaj)

Poštové smerovacie číslo *

Obec *

Štát *

Telefónne číslo *

E-mailová adresa *

Druh podania

RiadneOpravné

Údaje podania

Dátum potvrdenia správnosti vyúčtovania odvodu

Deň *

Mesiac *

Rok *

Druh licencie (1) *

Druh hazardnej hry (2) *

Číslo série (3)

Herná istina (4) *

Osobitný príspevok *

(1) Uvádza sa druh licencie podľa § 35 zákona alebo licencia podľa § 16 zákona č.171/2005 Z.z. o hazardných hrách a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

(2) Uvádza sa druh hazardnej hry podľa § 4 ods. 2 zákona alebo druh hazardnej hry podľa § 3 ods. 2 zákona č.171/2005 Z.z. o hazardných hrách a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

(3) Uvádza sa, ak je uvedené v individuálnej licencii.

(4) Pre všeobecnú licenciu sa uvádza súčin počtu vydaných žrebov a ceny za jeden žreb, pre individuálnu licenciu pre žrebové peňažné lotérie a žrebové peňažno-vecné lotérie sa uvádza súčin počtu vydaných žrebov a ceny za jeden žreb a pre okamžité sa uvádza rozdiel súčinu počtu predaných žrebov a ceny za jeden žreb a vyplatenými výhrami.

Dátum vyhotovenia vyúčtovania osobitného príspevku:

Meno, priezvisko a podpis osoby oprávnenej konať za prevádzkovateľa hazardnej hry: