Pri tomto spôsobe vypĺňania nie je k dispozícii predvypĺňanie, vyhľadávanie a číselníkové služby.

Žiadosť o určenie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti FO

Podnet

Text podnetu

Osobné údaje

Dátum narodenia

Adresa trvalého pobytu

Kontaktné informácie