ŽIADOSŤ O SÚHLAS NA DOČASNÝ VÝVOZ ZBIERKOVÉHO

PREDMETU / SÚBORU ZBIERKOVÝCH PREDMETOV

A. Múzeum / galéria, ktoré žiada o dočasný vývoz

Múzeum Galéria

Názov *

IČO *

Ulica *

PSČ *

Mesto *

Telefón / fax *

Orientačné číslo / Súpisné číslo *

Štát *

Vybrať

E-mail *

Štatutárny orgán múzea / galérie

Meno *

Priezvisko *

Funkcia *

Zbierkový predmet / súbor zbierkových predmetov

Zbierkový predmet

Súbor zbierkových predmetov ¹

Názov *

Opis *

Počet kusov *

Evidenčné číslo alebo inventárne číslo *

Súčasný fyzický stav *

Zmluva o výpožičke č. *

uzavretá dňa *

Účel dočasného vývozu : *

prezentačný (názov a organizátor prezentácie)

vedecko-výskumný

reštaurátorský

konzervátorský

Štát dočasného vývozu zbierkového predmetu / súboru zbierkových predmetov *

Vybrať

Miesto dočasného vývozu zbierkového predmetu / súboru zbierkových predmetov *

Názov a presná adresa príjemcu zbierkového predmetu / súboru zbierkových predmetov *

Trvanie dočasného vývozu

Od *

Do *

Vypracoval

Titul

Meno *

Priezvisko *

Funkcia *

Miesto *

Dátum vydania stanoviska *

Schválil (štatutárny orgán múzea / galérie)

Meno *

Priezvisko *

¹ Pri dočasnom vývoze viacerých zbierkových predmetov priložiť ich zoznam v prílohe s uvedením evidenčného / inventárneho čísla, názvu a opisu zbierkového predmetu.

Prílohy

Názov prílohy

Pridať Odobrať