Identifikátor *

Verzia *

Názov

PREHLÁSENIE O PÔVODE VÝROBKU

Žiadateľ

Fyzická osobaPrávnická osoba

Žiadateľ - Fyzická osoba

Meno *

Priezvisko *

Bydlisko

Ulica *

PSČ *

Mesto *

Orientačné číslo / Súpisné číslo *

Štát *

Vybrať

Kontaktné informácie

Telefón / fax

E-mail

Žiadateľ - Právnická osoba

Plné meno *

Sídlo

Ulica *

PSČ *

Mesto *

Orientačné číslo / Súpisné číslo *

Štát *

Vybrať

Identifikačné informácie

IČO *

DIČ

Kontaktné informácie

Telefón / fax

E-mail

Štatutárny orgán

Meno

Priezvisko

Oprávnená osoba v mene žiadateľa

Meno

Priezvisko

Výrobca

Fyzická osobaPrávnická osoba

Výrobca - Fyzická osoba

Meno *

Priezvisko *

Bydlisko

Ulica *

PSČ *

Mesto *

Orientačné číslo / Súpisné číslo *

Štát *

Vybrať

Kontaktné informácie

Telefón / fax

E-mail

Výrobca - Právnická osoba

Plné meno *

Sídlo

Ulica *

PSČ *

Mesto *

Orientačné číslo / Súpisné číslo *

Štát *

Vybrať

Identifikačné informácie

IČO *

DIČ

Kontaktné informácie

Telefón / fax

E-mail

Štatutárny orgán

Meno

Priezvisko

Produkčný kód výrobku ¹⁾ *

Popis výrobku ²⁾ *

Výrobky sú (vhodné označiť) *

pôvodom z Európskeho spoločenstva a sú vo voľnom obehu v Európskom spoločenstvevo voľnom obehu v Európskom spoločenstve

Cukor ³⁾

Čestne vyhlasujem, že cukor je vyrobený v rámci

kvóty, nebola naň žiadaná ani poskytnutá vývozná či výrobná náhrada, pochádza z úrody z hospodárskeho roku

a z cukrovej repy pôvodom z

Vybrať

a je štandardnej kvality ⁴⁾.

1) 12 miestny kód podľa nariadenia Komisie (EHS) č. 3846/1987 v platnom znení.

2) Popis výrobku podľa nariadenia Komisie (EHS) č. 3846/1987 v platnom znení.

3) Vyplniť v prípade vývozu cukru.

4) Podľa prílohy III nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) č.1308/2013 v platnom znení.