Identifikátor *

Verzia *

Názov

ŽIADOSŤ O ZMENU POVOLENIA NA VEĽKODISTRIBÚCIU

VETERINÁRNYCH LIEKOV

ÚSTAV ŠTÁTNEJ KONTROLY VETERINÁRNYCH BIOPREPARÁTOV A LIEČIV
Institute for State Control of Veterinary Biologicals and Medicaments
Biovetská 34, 949 01 Nitra

Tel.: +421/37/ 651 506-7
Fax.: +421/37/ 651 7915
IČO: 31 873 154

www.uskvbl.sk
e-mail: uskvbl@uskvbl.sk
DIČ: 2021270372

Podľa § 17 v zmysle § 8 a § 134 ods. 2 písm. g) zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a Vyhlášky MZ SR č. 128/2012 Z. z. o požiadavkách správnej výrobnej praxe a správnej veľkodistribučnej praxe.

Žiadateľ

Fyzická osobaPrávnická osoba

Žiadateľ - Fyzická osoba

Meno *

Priezvisko *

Bydlisko

Ulica *

PSČ *

Mesto *

Orientačné číslo / Súpisné číslo *

Štát *

Vybrať

Kontaktné informácie

Telefón / fax *

E-mail *

Žiadateľ - Právnická osoba

Plné meno *

Sídlo

Ulica *

PSČ *

Mesto *

Orientačné číslo / Súpisné číslo *

Štát *

Vybrať

Kontaktné informácie

Telefón / fax *

E-mail *

Štatutárny orgán (štatutárny zástupca)

Meno *

Priezvisko *

Identifikačné číslo

IČO *

Registračné číslo a dátum vydania povolenia na veľkodistribúciu veterinárnych liekov

Registračné číslo *

Dátum vydania *

Povolený druh činnosti a rozsah veľkodistribúcie *

Adresy všetkých miest, v ktorých sa vykonáva veľkodistribúcia

Ulica *

PSČ *

Orientačné číslo / Súpisné číslo *

Mesto *

Pridať Odobrať

Odborný zástupca za veľkodistribúciu

Meno *

Priezvisko *

Vzdelanie odborného zástupcu za veľkodistribúciu *

Špecifikácia požadovanej zmeny *

PRÍLOHY K ŽIADOSTI - iba doklady k príslušnej zmene, o ktorú držiteľ povolenia na veľkodistribúciu žiada *

1.) živnostenský list alebo výpis z obchodného registra, ktorý nesmie byť starší ako 3 mesiace,

2.) doklad o nájomnom vzťahu alebo vlastníctve priestorov, v ktorých sa bude veľkodistribúcia vykonávať,

3.) kladný posudok príslušného RÚVZ na priestory veľkodistribúcie,

4.) doklad o odbornej spôsobilosti odborného zástupcu za veľkodistribúciu liekov, jeho pracovnú zmluvu a pracovnú náplň, potvrdenie KVL SR, že nie je

držiteľom povolenia na poskytovanie odborných veterinárnych činností,

5.) výpisy z registra trestov žiadateľa a osôb, ktoré sú štatutárnymi zástupcami a odborného zástupcu žiadateľa, ktoré nesmú byť staršie ako 6 mesiacov,

6.) záväzné stanovisko obce k začatiu činnosti a k umiestneniu pracoviska.

Názov prílohy

Pridať Odobrať

ĎALŠIE POZNÁMKY

* Prehlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti a v prílohách sú pravdivé.